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MRI検査依頼票兼紹介状
フリガナ
氏名
様
生年月日
連絡先
年
月
才 体重
日
自 宅
( )
日中(携帯)
( )
検査部位
□
頭 部
□
頚 部
□
胸 部
男 ・女
Kg
予約日時
年
月
日
午前 ・午後
時
分
紹介元医療機関
先生
臨床診断・疑い病変名
検査部位、症状、臨床経過及び検査目的 (具体的に記入をお願いいたします)
□ 上腹部(肝・胆・膵)
□
腎 臓
□
骨 盤
□ 脊椎(頚・胸・腰・仙)
□
肩 (右 ・ 左)
□ 四 肢 (右 ・ 左)
□
その他
MRI検査チェック項目(記入漏れの無いよう、厳重にお願いいたします)
絶対禁忌
原則禁忌
適用注意
心臓ペースメーカー
無 ・ 有
消化管吻合クリップ・ステント
無 ・ 有
人工内耳・体内精密機器
無 ・ 有
人工骨頭・人工関節
無 ・ 有
その他整形外科的金属
無 ・ 有
その他の体内金属 ・ 弾丸
無 ・ 有
閉所恐怖症
無 ・ 有
脳動脈瘤クリップ
無 ・ 有
(型番: )
適応注意
冠動脈ステント
無 ・ 有
鼓室形成術
無 ・ 有
刺青・アートメイク
無 ・ 有
義眼
無 ・ 有
伏針・置針
無 ・ 有
マグネット式義歯 ・ 入歯
無 ・ 有
かつら(パウダー式も含む)
無 ・ 有
妊娠の可能性
□
無
□
有 ( ヶ月)
□
不明
手術経験(有の場合は具体的にご記入ください)
紹介先
医療法人社団 鵬友会
〒245-0009 神奈川県横浜市泉区新橋町1784番地
湘南泉病院
TEL 045-812-2288
FAX 045-811-5878
MRI検査を受けられる方へ
<紹介患者様用>
お名前 様
予約日時 : 平成 年 月 日 (午前・午後) 時 分
検査部位が、腹部・骨盤(脊椎除く)の患者様は6時間前より禁飲食でご来院ください。
当日のご案内
1 ご来院時間 : 予約時間の30分前
※ご都合が悪く、当日来院できない方は、お早めにご連絡ください。
2 受 付 場 所 : 1F外来受付にて受付を済ませた後、地下1F放射線科受付へお越しください。
3 持 ち 物 : ① M R I 検査を受けられる方へ(この用紙)
②
③
④
⑤
M R I 検査依頼票兼紹介状
健康保険証 ・ 各種医療証
診察券(以前、当院に受診したことがある方のみ)
その他
(当日は検査着に着替えていただき、身につけている金属や入歯湿布、
コンタクトレンズなどは外していただきますので、必要なケースなどはご持参ください)
4 検 査 時 間 : 検査部位により前後いたしますが、およそ30分程度です。
(注)救急患者様と重なった場合や、使用する機器のトラブルなどにより、予約時間より遅れる
場合や、検査日の変更をお願いすることがありますことをご了承ください。
: 保険3割負担の場合で、7,000円~になります。
6 検 査 結 果 : CD-Rに記録して紹介元へのお渡しとなります。
5
費 用
※当日お渡しする場合は、30分程度のお時間をいただきます。
検査のご案内
検査室は強磁場が発生しておりますので、以下の事項に十分注意してください!
※心臓ペースメーカ・徐細動器を装着してる方は、撮影室には絶対に入室しないでください。
※手術用クリップ・ステント・人工関節等を使用してる方は、事前にお申し出ください。
※妊娠初期の方は、主治医とよくご相談ください。
検査前に 「M R I 検査チェックリスト」 の記入にご協力ください
紹介先
医療法人社団 鵬友会
〒245-0009 神奈川県横浜市泉区新橋町1784番地
湘南泉病院
TEL 045-812-2288
FAX 045-811-5878