健康ステーション
商　品　注　文　表
平成27年2月以降
ご注文日： 平成　年　月　日
フリガナ
ご
依
頼
人
ご氏名
様
〒
郵便番号
－
ご住所
お電話番号
ファックス
※ お届け先がご依頼人と異なる場合のみご記入ください
フリガナ
お
届
け
先
ご氏名
代金のご請求先
様
〒
郵便番号
□ ご依頼人
□ お届け先
－
ご住所
お電話番号
□ 代引き希望
ファックス
※ 商品配達の日時指定をご希望される場合はご記入ください　( ご希望に添えない場合があり、又メール便は対象外となります。 ）
配
配達日
月　日
・ 配達日の指定はしない
達
12時
14時
16時
18時
20時
時間帯
指
・ 午前中
・
・
・
・
・
・ 時間帯の指定はしない
（丸で囲む）
～14時
～16時
～18時
～20時
～21時
定
§ ご注文商品リスト
商品
コード
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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22
商　品　名
180粒入り
あまん人参
180粒入り
あまんゴールド
180粒入り
あまんEX
50ｍｌ
ＲＶＥ－２８
あまん純玄米黒酢 500ｍｌ
あまん純玄米黒酢 500ｍｌ×12本
①本体単価
(円)
20,000
消費税 ②税込単価
[ 8 %]
1,600
10,000
800
17,000
1,360
1,400
112
15,400
1,232
1,400
112
15,400
1,232
2,000
160
22,000
1,760
2,000
160
22,000
1,760
プレミアム純玄米黒酢 500ｍｌ
10,000
800
500ｍｌ
10,000
800
黒神酢ダイエットヘルプ 90粒入り
2,600
208
黒神酢乳酸菌のチカラ 90粒入り
2,800
224
黒神酢燕窩SPF
黒神酢足湯
豊作一番
豊作一番
豊作一番
豊作一番
90粒入り
3,000
240
500ｍｌ×12本
6,000
480
500ｍｌ×12本
8,000
640
2,000ｍｌ×9本
13,000
1,040
10,000ml
7,000
560
20,000ml
13,000
1,040
500ｍｌ
あまん二段仕込み大麦黒酢
500ｍｌ×12本
五年熟成純玄米黒酢 500ｍｌ
五年熟成純玄米黒酢 500ｍｌ×12本
五年熟成二段仕込み大麦黒酢
500ｍｌ
五年熟成二段仕込み大麦黒酢
500ｍｌ×12本
プレミアム二段仕込み大麦黒酢
③数量
21,600
21,600
10,800
18,360
1,512
16,632
1,512
16,632
2,160
23,760
2,160
23,760
10,800
10,800
2,808
3,024
3,240
6,480
8,640
14,040
7,560
14,040
合計額
1,600
20,000
あまん二段仕込み大麦黒酢
(円)
※ 税抜商品合計額が5,000円以上で送料無料。
金額（税抜）
①×③
④
金額（税込）
②×③
⑤
(15,16,17項　黒神酢サプリは１袋から送料無料。※１～4袋のご注文はメール便でお届けします）
5,000円未満は全国一律500円（税抜）送料ご負担をお願いします。
代引手数料は一律250円です。
④
ファクス番号：０９９５－４６－０６４８
⑤
＊お電話でのご注文も承っております。
⑥
・電話番号 :
・受付時間　：
・通信欄
0120-947-732
9:00～16:00 (但し土・日・祝を除く)
税抜商品合計額
税込商品合計額
送料+代引手数料
お支払合計金額(⑤＋⑥)
円
円
円
円
健康ステーション 株式会社
〒899-4354　鹿児島県霧島市国分姫城3080-1
EC