受付日 ちびっ子体験学習in奄美大島参加申込書 NO. 平成 年 月 日記入 宇検村シマ時間体験センター 代 表 松 枝 孝 一 殿 参加者の写真 本人の顔がよく分かるもの であれば可。 （スナップ・スピード写真可） ※申込先着順に受付いたします。 ※本会に参加申込書が届いた時点で、正式申込となりますので、 お早めにお送り下さい。 ※太線の枠内を完全に記載して下さい。 フリガナ 生年月日 年 参加者氏名 性 別 月 日 男 ・ 女 フリガナ 〒 現 住 所 TEL FAX E- mail 学 年 （現在） 学 校 名 〒 保 護 者 （緊急連絡先） 住所・氏名 電話・続柄 TEL 携帯電話 氏名 希望出発地 ・東京羽田空港 ・中部国際空港 ・大阪伊丹空港 希望帰着地 ・東京羽田空港 （○をつけて下さ ・中部国際空港 い） ・大阪伊丹空港 （○をつけて下さ い） FAX 続柄（ ） ・福岡国際空港 ・鹿児島空港 ・その他（ ） ・福岡国際空港 ・鹿児島空港 ・その他（ ） この事業をどのようにして知りましたか 過去に他の事業に参加したことがありますか？ ①広報誌（市・町・村） ②新聞 ③会員 ④ホｰムペｰジ ⑤ （兄弟・姉妹）過去参加 ⑥友人紹介 （ さん） ⑦そ の他 （ ） 有 ・無 事業名（参加年度も記入） 撮影した写真をホームページ・成果物等で公開させて頂い 来年も同様な企画を予定しています。今後、事業に関する情報を ておりますが、許可いただけない場合は、お知らせ下さい。 郵送又はＥメールでお送りしてもよろしいでしょうか？ 未記入の場合は許可頂いた物として取り扱わせて頂きま 〈 Yes / NO 〉 ○印 す。 ＜許可しない＞○印 【参加のモットー】 １．いろいろな事にチャレンジしよう ２．なかまを大切にしよう ３．あかるくあいさつをしよう ４．自分のことは自分でしよう 人のことは助けてあげよう ５．すなおな自分になろう わたし（参加者）は参加するにあたり、以上のモットーを守ります。又、私（保護者）は参加に際し、貴センターの趣旨に賛 同し、参加のモットーにある事項について、参加者がよく守るように事前に指導を致します。参加中における緊急事態、事 故、疾病などの際に必要な処置・手当ては、貴センター関係者に委任いたします。 参加者署名 保護者署名 印 健 康 ノ ー ト 参加者氏名 ちびっ子体験学習in奄美大島 平成 身 長 本人の続柄 （例：長男） 身 体 状 況 既 往 症 右記の感染症にか かったことがあります か 体 重 Ｋｇ 兄弟姉妹の数 （本人を含む） 人 Ｃｍ 強 い ・ ふつう ・ 弱 い 乗り物酔い 年 月 日記入 血液型 型 する ・ しない ある（ ） ・ ない イ 水疱 ハ イ 瘡 イ ・ エ イ 風 イ 麻 ハ ハ イ イ 疹 イ ・ エ 疹 イ ・ エ 最近６ヶ月以 内にインフル エンザに ハ イ ・ イ イ エ ある（ ） ・ ない アレルギー （食事、薬物など） ※ どんな症状が起こりますか？対応は？（自覚症状の有無など。） ある（ ） ・ ない 身体的不自由 ※ どのような症状ですか？普段はどのように対応をされていますか？ 排 便 １日 回 時頃 期間中にある可能性がある場合、何日頃です 生 理（女子のみ） 平 熱 有 ・ 無 ある場合 か？ 月 ℃ 熱が（出やすい・出にくい） 脈 拍 ／分 かかりやすい症状 具体的な使用方法 いつも使用している 薬はありますか？ 日 有 ・ 無 性格・趣味・特技 連絡事項 治療中の疾患等 （引率する上で特に知っ ておくべき内容がありま したらお伝え下さい） ※ 参加申込書とあわせて保険証のコピー（Ａ４の用紙）を同封して下さい。
© Copyright 2024 Paperzz
