第（ ）回 受講Ｎｏ フォークリフト運転技能講習受講申込書 受講希望日 平成 年 月 日 から □ フリガナ □ 氏 名 男 ・ 女 印 □ 本籍地 ( )都・道・府・県/国 昭和 ・平成 生年月日 年 月 日 満年齢 才 * 本籍記載の住民票,パスポート,在留カード,.外国人証明等が必要 〒 － □ 現住所 電 話 － － 会社名 〒 － □ 連絡先 （勤務先 等） 領収証の宛名 ＦＡＸ － － 電 話 － － ＦＡＸ － － ・本人氏名 ・その他[ ] □ 受講コース ＊ 印に ○をつけてください 教本は、原則 【 貸出 】 とします。 受 講 条 件 コース 1 2 3 4 35Ｈ 31Ｈ 15Ｈ 11Ｈ 受講料 【写真代、他を含む】 ＊ 41,000円(内税 \3,037） ＊ 37,000円(内税 \2,740） 自動車免許証がない方 免許 普通・中型・大型・特殊（限定）有の方 ＊ 11h、15ｈコースは、2014/11月より、廃止 ＊ □ 入金方法に○を付けてください。◎ 銀行振込の方のみ / / 振込先： 群馬銀行 高崎西支店 銀行振込 アドキス 入金予定日 入金方法 現金支払 普通預金 ０７７０４８６ 注）振り込み手数料はお客様負担です。受講当日、振込証明書をご持参下さい。 □ 上記の通り、受講申込み致します。 平成 年 月 日 講習科目の一部免除申請書 伊勢崎 フォークリフトセンター 長 殿 ３１Ｈコースを選択した方のみ 下記の免許がありますので講習科目の一部免除を申請します。 受講者氏名 平成 年 月 日 伊勢崎フォークリフトセンター長 殿 印 免許証番号 第 号 免許証の種類 普通・中型・大型・大型特殊（限定なし） （該当項目に○） 免許・特別教育証コピー添付欄（表） 免許・特別教育証コピー添付欄（裏） 氏名住所などの変更後、受講申込時の記載事項 と 運転免許証が異なる場合は、免許証の裏面をこ 備 考 1.太線枠内を黒・紺のボールペンでご記入下さい。 2. 受講初日は、筆記具、印鑑、申込原本(センターで記入 可）、運転免許証、 『本籍記載の住民票、または 有効期限有りのパスポート』 、海外の方は、『 在留カード、外国人証明等｝』、を、ご持参下さい。 3.お申込に当り、虚偽申告は違法となり、修了証が無効になりますのでご注意下さい。 4.お客様の個人情報は、講習及び修了証発行などの業務に限り利用させて頂きます。 実施管理者 受付者 【 その他、お問合せは、当センター迄ご連絡下さい 】 伊勢崎フォークリフトセンター アドキス【adkith】 群馬県伊勢崎市曲沢町５４３番地２ 携帯ＴＥＬ：０８０－６６８０－４６５４ ＴＥＬ / ＦＡＸ：０２７－３８６－８０８６ net配信 【伊勢崎フォークリフト】 携帯ｗeb【 http://adkith.com】
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