２０１６ 全日本 電気自動車グランプリシリーズ 第 戦 参加申込書 （２０１６年 月 日 提出） 希望競技番号を記入 競技番号 組 分 受付 第 第 1 2 私達は、日本電気自動車レース協会発行の全日本電気自動車グランプリシリーズ競技規則に従って、 下記の通り参加を申し込みます。 ※本エントリー申込書に記載される個人情報は、レース参加申込情報として大会主催者にて使用される。その使用 目的は、競技会に関わる各種情報の伝達および緊急時の連絡、サーキット情報案内等であり個人情報主催者の 同意なしに第三者へ提供されることはないが、公共機関より法令に基づく協力要請があった場合および事故等の 緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合がある。また、登録された個人情報の内容は、大会主催者にて 適切に保管され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。 ※参加クラス（参加クラスの枠にチェックを入れてください。） EV-1 / 2 / 3 / 4 コンバート（Ｌｉ） コンバート（Ｐｂ） プロトタイプ FCV ※受理書郵送先にチェックを入れて下さい。（チェックが無い場合は、参加申込者に郵送いたします。） 参 加 申 込 者 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ エントラント名 住所 〒 ㊞ 参加代表者氏名 TEL － － FAX － － 携帯 － － Ｅ－ｍａｉｌ 所属クラブ名 ド ラ イ バ ｜ ﾌﾘｶﾞﾅ 血液型（ 型 Ｒｈ＋・－） 年 月 日生（ 歳） TEL － － FAX － － 携帯 － － ドライバー名 住所 〒 Ｅ－ｍａｉｌ 所属クラブ名 ※受理書郵送先が参加申込者、ドライバー以外の方はご記入下さい。 受 理 書 郵 送 先 住所 〒 Ｅ－ｍａｉｌ ﾌﾘｶﾞﾅ ご担当者名 TEL － － FAX － － 携帯 － － 参 プログラムに記載する車名（点・丸・ｶｯｺを含めて２０文字以内。半角も１枠とする） 加 年式 ﾀｲﾔﾒｰｶｰ BS ・ ＤＬ 車 車種 ﾊﾞｯﾃﾘｰﾒｰｶｰ 両 ﾓｰﾀｰﾒｰｶｰ 氏 名 チーム監督 ピ ピット要員① ッ ピット要員② ト ピット要員③ ク ル 追加ピット要員（追加登録料￥３０００／名） ピット要員④ ｜ ピット要員⑤ ※事務局欄 参 加 料 ピット要員追加料 合 計 円 備 考 欄 円 円 住 所 年 齢 歳 歳 歳 歳 歳 歳 参 加 に 関 す る 誓 約 書 大会組織委員会 御中 私達は本競技規則をはじめ、開催サーキットの競技諸規則を承認し遵守いたします。 競技運転者は参加した種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに 対して適性があり、競技可能であることを申告いたします。 私達はモータースーポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において 誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が 被害を被ることがあっても、日本電気自動車レース協会（以下ＪＥＶＲＡと称す）、主催者をはじめ サーキットおよび競技関係者（団体および個人）に対して如何なる責任の追及しないことを誓約 いたします。 また、本大会でのドライバー、競技車両ならびに参加者関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権、 レース結果などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限をＪＥＶＲＡ、主催者 がもつ事を承諾いたします。 なお、私達の過失でＪＥＶＲＡおよび開催サーキットの所有にかかる施設、器財、車両などに損害を 与えた場合は、その損害について弁償いたします。 本大会の参加申込に際して納入いたしました参加料は、如何なる理由があっても返済の請求は いたしません。 上記、全ての内容に同意して署名、捺印いたします。 年 月 日 参加申込者署名 ㊞ ドライバー署名 ㊞ ドライバー親権者署名 （ドライバーが２０歳未満の場合は必要です。） ㊞ 参 加 に 関 す る 誓 約 書 私達は本レースに参加するに当たり、すでにレースに有効な保険に加入していることを申告いたします。 チームメンバー チーム監督 ドライバー ピット要員① ピット要員② ピット要員③ 追加ピット要員④ 追加ピット要員⑤ 氏 名 （年齢） （ 歳） （ 歳） （ 歳） （ 歳） （ 歳） （ 歳） （ 歳） 加入済保険の種類・会社名 生命保険・火災海上保険 生命保険・火災海上保険 生命保険・火災海上保険 生命保険・火災海上保険 生命保険・火災海上保険 生命保険・火災海上保険 生命保険・火災海上保険 ※レースに有効な保険に未加入、または補償額（ドライバー1000万円以上／ピット要員500万円以上） に満たない場合は、ＪＥＶＲＡ共済保険（ドライバー100万円当たり1000円／ピット要員100万円当たり 500円）を参加料に添えて申込をして下さい。（申請者を便箋に口数と金額を記入してお送り下さい。） 車 両 仕 様 書 ・ 改 造 申 告 書 ２０１６ 全日本 電気自動車グランプリシリーズ 第 戦 ゼッケン 受付 ２０１６年 月 日 提出 参加代表者氏名 ドライバー名 参加車両 車両名 型式 ①EV-1/ 2 / 3 / 4 ②コンバート（Ｌｉ） ③コンバート（Ｐｂ） ④プロトタイプ ⑤ＦＣＶ 参加クラス ※下記項目を必ず記入して下さい。 市販車／市販車・改造／プロトタイプ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 事 項 変更・取付または除去 モーター型式 Ｋｗ 最大出力 Ｋｗ 制御システム バッテリーメーカー バッテリー形式 ﾘﾁｳﾑ ・ ﾆｯｹﾙ水素 ・鉛 ・他 バッテリー容量 Ａｈ バッテリー個数 個 バッテリー総電圧 Ｖ Ｋｗｈ バッテリー総容量 車載バッテリー充電器 Ｖ Ａ バッテリー充電方式 Ｖ Ａ 駆動方式 ＦＦ ・ ＦＲ ・ ＲＲ ・ ４ＷＤ 車体（内側） 車体（外側） 整流版 ドア ロールバー 材質〔 〕 車両重量 Ｋｇ ブレーキ タイヤメーカー タイヤサイズ（Ｆ） ／ Ｒ タイヤサイズ（Ｒ） ／ Ｒ ホイールメーカー ホイールサイズ（Ｆ） ホイールサイズ（Ｒ） ショックアブソーバー フロントサスペンション リアサスペンション スタビライザー トランスミッション 消火器 内容量 Ｋｇ ■参加車両は電気自動車レースグランプリシリーズ 競技規則書に合致しており改造範囲を超えていな いことを制約いたします。 参加者代表者署名 ㊞ 車両製作責任者（コンストラクター）署名 ㊞ 参 加 装 備 に 関 す る 誓 約 書 日本電気自動車レース協会（ＪＥＶＲＡ） 御中 私達は本競技規則をはじめ、開催サーキットの競技諸規則を承認し遵守いたします。 競技運転者は参加した種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに 対して適性があり、競技可能であることを申告いたします。 私達はモータースーポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において 誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が 被害を被ることがあっても、日本電気自動車レース協会（以下ＪＥＶＲＡと称す）、主催者をはじめ サーキットおよび競技関係者（団体および個人）に対して如何なる責任の追及しないことを誓約 いたします。 また、本大会でのドライバー、競技車両ならびに参加者関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権、 レース結果などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限をＪＥＶＲＡ、主催者 がもつ事を承諾いたします。 なお、私達の過失でＪＥＶＲＡおよび開催サーキットの所有にかかる施設、器財、車両などに損害を 与えた場合は、その損害について弁償いたします。 本大会の参加申込に際して納入いたしました参加料は、如何なる理由があっても返済の請求は いたしません。 また、下記の追加不備項目に対して充分な理解の上に署名捺印し、参加いたします。 年 月 日 【追加誓約項目】 ※追加項目の枠にチェックを入れてください。 ロールバー及びサイドバーの未装着 ４点式以上のシートベルトの未装着 ドライバー装備の不備（レーシングスーツ／アンダーウェア／シューズ／グローブ等） その他の未装着（ ） 上記、全ての内容に同意して署名、捺印いたします。 参加申込者署名 ㊞ ドライバー署名 ㊞ ドライバー親権者署名 （ドライバーが２０歳未満の場合は必要です。） ㊞
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