六本木商店街振興組合 ROPPONGI HALLOWEEN 2015 パレード(Trick or Treat付き)参加に関する同意のご確認 この度は、ROPPONGI HALLOWEEN 2015参加チケットをご購入頂きまして誠にありがとうございます。 当イベントにご参加頂くにあたって以下項目をご熟読頂きました上で、裏面（次頁）同意欄に情報をご記入下さい。 当日の受付の際、身分証明書(年齢・顔写真・住所が確認できるもの)の提示と同時に、本同意書をご提出下さい。 １． イベント主催者が設けた全ての注意事項、禁止事項、指示等（公式サイトやPassMarket上含む）に従います。 ２． イベント開催中は、イベント主催者、警察、警備員、係員、スタッフ等の指示に従います。 ３． イベント当日、イベント開催中及びその前後の時間に、近隣の住民・施設・公共機関・通行者・参加者等に対し迷惑行為・法令違反（不法侵入、器 物破損、暴力行為など）などを行いません。 ４． 健康状態は心身ともに万全で何等支障はありません。 ５． イベント中に起きた事故、傷病等に関して、自己の責任において一切を処理し、イベント主催者、係員、他の参加者等イベント関係者の責任を問 いません。 ６． イベント開催中、参加者自身の持ち物に関して自己責任において管理します。 （イベント主催者用意の有料クロークを利用する場合、当日18:00までに指定の場所にて受取を行わなかった場合、イベント主催者規定の方法に て処分・破棄されることに同意します。） ７． 自己の過失により、施設、機材、車両等に損害を与えた場合は、その金額を弁償します。 ８． 会場内における音声、映像等の権利は主催者にあることを認め、イベントに関する放送やニュース記事、SNS（Facebook、Twitterなど）、インター ネット動画配信サイト（ニコニコ動画、YouTubeなど）、及び主催者やスポンサー等が参加者の写真や動画等を自由に使用することを許可します。 ９． 主催者からの撮影・録音許可・取材許可を得た方を除き、パレード進行中、隊列内での写真及び動画の撮影、携帯電話の使用（通話・メール操作 等を含む。）が禁止されていることを確認します。 10．イベント参加中、以下の行為が禁止されていることを確認します。各事項に反する行為をし、イベント主催者より参加を断られた場合には、イベント 参加中であっても、イベント主催者の指示に従います。イベント参加を断られた場合でも、チケットの払い戻しがないことについて同意します。 (1)法令違反、その他公序良俗に反する行為 (2)飲酒をした状態でのパレード参加、パレードの進行中の飲酒・喫煙 (3)禁止薬物・危険ドラッグの所持・利用（イベント主催者が直ちに、参加をお断りし、警察へ連絡します） (4)周囲に不安感や不快感を与える仮装、法令等に違反する仮装（リアルなダミーの銃や刀の携行、極端に肌の露出が多い仮装など）、金属製の鋭 いとげなど他人にケガをさせる恐れのある仮装での参加 (5)周りに迷惑の掛かる物や清掃を必要とする小道具などの使用 (6)パレードの進行を妨害する行為 (7)犬・猫・鳥・馬・爬虫類・昆虫類等、動物やペットを連れての参加 (8)台車・自転車・ローラースケート等、乗り物を使用しての参加 (9)パレード観覧者やその他の参加者、通行人へのお菓子等の配布行為 (10)営業活動や宣伝活動や政治活動・思想、宗教への勧誘活動とみなされる行為 (11)その他イベント主催者が不適切と判断する行為 11．イベント参加にあたり、裏面（次項）参加同意書に記載がない場合は、イベント参加できないことに同意します。また、同意書の提出が出来ない場 合は、チケットの払い戻しがないことについても同意します。 12．強風・豪雨等の荒天の場合、イベントが中止される場合があり、中止された場合でも、チケットの払い戻しがないことについて同意します。 13．参加者が次の事由に該当する場合、またその該当が疑われる場合、参加をお断りいたします。 ①「暴力団による不当な行為の防止等に関する法律」（平成3年法律第77号）による指定暴力団および、指定暴力団員等又はその関係者、その 他反社会的勢力（以下「暴力団等」といいます。）、②暴力団等が事業活動を支配する法人その他の団体またはその構成員、③暴力団等に該当す るものが役員となっている法人またはその構成員、④法律又は公序良俗に反する行為をする恐れがあると判断される者 ■個人情報の取扱いについて １． 個人情報の管理責任者 管理者名：六本木商店街振興組合 連絡先：電話03(3401)9451 ２． 個人情報の利用目的 当イベントにご参加頂く皆様の個人情報の利用目的 ・イベント参加申込受付をするため ・イベント映像撮影やメディアへの公開を行うため （イベントの映像は本組合Webサイトの他、YouTube、Facebook、Twitter、ニコニコ動画等により一般に広く公表されることがあります） ・緊急時に行うお客様への連絡のため ・お客様から寄せられたご質問、ご意見、ご要望にお応えするため ３． 個人情報の第三者提供 次に掲げる場合を除き、ご本人様の個人情報を第三者に提供することはございません。 (1) ご本人様の同意がある場合 (2) 法令に基づく場合 (3) 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、ご本人様の同意を得ることが困難な場合 (4) 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、ご本人様の同意を得ることが困難な場合 (5) 国の機関もしくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、 ご本人様の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合 ４． 個人情報の開示等の請求 ご本人様は、当社に対してご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への 提供の停止）に関して、当社問合わせ窓口に申し出ることができます。その際、当社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期 間内に対応いたします。 ５． 個人情報を提供されることの任意性について ご本人様が当社に個人情報を提供されるかどうかは任意によるものです。 ただし、必要な項目をいただけない場合、イベントへのご参加をお断りさせて頂きます。 六本木商店街振興組合 ROPPONGI HALLOWEEN 2015 パレード(Trick or Treat付き)参加同意書 □ 裏面（前頁）の規約にご同意頂ける場合は、左の□に チェックしていただき、下記、記入項目を全てご記入下さい。 お名前 フリガナ （必須） アルファベットの大文字、小文字、数字をはっきりとご記入下さい メールアドレス （必須） 電話番号 （必須） 18歳未満参加者 保護者同意書 18歳未満の方が参加される場合は、 保護者様の同意が必要となります。 下記に保護者様の署名・押印を頂けますようお願いします。（シヤチハタ不可） □ 裏面（前頁）の規約にご同意頂ける場合は、左の□に チェックしていただき、下記、記入項目を全てご記入下さい。 お名前（本人） フリガナ （必須） お名前（保護者） フリガナ 印 （必須） 続柄 （必須） アルファベットの大文字、小文字、数字をはっきりとご記入下さい メールアドレス （必須） 電話番号 （必須） 本イベント参加にあたり、書面への記載がない場合は、参加できません。
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