平成28 年度北海道アウトドア検定試験申込書

別記様式３
平成２8 年度
北海道アウトドア検定試験申込書
この申込書は、あなたの北海道アウトドアガイド基礎検定試験合格への第一歩となります。
誤りや記入漏れのないよう、十分注意して記入してください。
記入には、黒か青のボールペンを使い、自筆によりかい書でていねいに記入してください。
数字は算用数字を用いてください。
写真
※印の欄は記入しないでください。
試験地
受付番号
※
受験番号
※
無帽・無背景・上半身・
正面向きで、６ヶ月以内
に撮影した証明写真
(スナップ写真は不可)。
写真裏面に氏名を記入
し、はがれないようにの
りづけすること。
注)上記の※欄には記入しないでください。
基礎分野
応用分野
(たて 4cm、よこ 3cm)
(平成
※上記の受験する分野に○印をしてください。
※「北海道アウトドア講習」を受講し、修了認定された方は
「基礎分野」試験を受験する必要はありません。
氏名
□
□
男
女
(フリガナ)
現住所
電話
(
緊急連絡先
○携帯
※日本国籍以外の場合は国名
年
)
〒
日生
歳)
―
e-mail
―
(携帯電話の番号など、緊急時の連絡先を記入してください)
(
)
―
○その他連絡先
勤務先名称
勤務先住所
〒
アウトドア関連所属団体名称
所属団体住所
〒
(
)
電話（
※修了認定証に記載の内容を転記。
アウトドア講習修了認定証発行日
年
月
修了認定番号
日
第
）
―
）
―
―
アウトドアに関する主な活動実績
■「基礎分野」免除の方
―
―
電話（
平成
月
(満
(マンション・アパート・同居先等まで記入してください)
号
月撮影)
本籍地 (都道府県名)
生年月日
大正
昭和
平成
年

Download Report