【ICカードですか定期券申込書】

【ICカードですか定期券申込書】
お客様ご記入欄
お申込み日
平成 年 月 日
フリガナ 新規 ・ 継続 ・ 登録内容変更
年齢
お名前 性別 男 ・ 女
生年月日(西暦) 年 月 日
TEL ( ) - ご住所 〒
市
町
番地
郡
村
■ お勤め先 ■通学先(通学については学校印。印のないものについては、間近の旧券または生徒手帳)
学校印
メールアドレス(情報提供ご希望の方)
定期の種類
乗車区間
乗車バス停 ⇔ 降車バス停
通学
通勤
⇔
1 ・ 3 ・ 6 ヶ月
通勤障がい者
使用開始日
年 月 日 から
円
(C) SFへのチャージ金額
受け取り場所
(希望する受け渡し場所を指定下さい)
○を記入
日時
箇所
1 ジェイアール四国バス 高知支店 年 月 日 時頃
2 バス車内
年 月 日 便
※受け取りの際は、身分証明書が必要です。なお現金でのお引換となりますのでご了承ください。
ジェイアール四国バス記入欄
カード番号
(A)定期運賃
(B)デポジット
(保証金)
(A)+(B)+(C)収受額合計
DE
取扱窓口
ジェイアール四国バス
高知支店
円
担当者名
円
円
印
【個人情報の保護について】
お申し込時に提供される個人情報は、ICカードですかのサービスのご提供、ジェイアール四国バスが商品・
サービスのご案内及びグループ内のマーケティングに限定し利用する事に同意するものとします。
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関する基本方針、個人情報管理規程)により定めるものとします。