子どものための教育・保育給付に係る支給認定申請書（入所

子どものための教育・保育給付に係る支給認定申請書（入所申込書）
新庄市長宛て
受付印
申請（申込）日：平成　年　月　日
1.市長は、子ども・子育て支援法（以下、「法」といいます。）に基づく子どものための教育・保育給付の支給認定に必要な市町村民税の情報
（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧することがあります。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施
設、特定地域型保育事業者に対して提示します。
2.申請書等に記載した事項について、利用調整や教育・保育の運営に必要と認められる場合には、施設・事業者に提供することがあります。
3.子どものための教育・保育給付に係る施設型給付費・地域型保育給付費等は申請者に代わり、利用する施設・事業者が受領します。
4.保育利用時間の認定区分については、保護者の就労時間や保育の必要性の状況等を支給認定基準に照らし合わせ、最終的に市長が決
定します。よって、認定区分は希望と異なる場合があります。
5.支給認定及び保育の必要性の認定基準に該当しないため、希望する支給認定が受けられない場合があります。
6.支給認定を受けた場合でも入所希望者が多数の場合は利用調整の結果、希望する特定教育・保育施設、特定地域型保育事業所に入所
できない場合があります。
7.支給認定の内容に変更が生じた場合は、速やかに変更認定申請書の提出が必要となります。なお、提出がない場合は、法第23条に基づ
き区分の変更が行われるほか、法第24条に基づき、支給認定が取り消されることがあります。
8.申請内容が事実と相違した場合は、支給認定を取り消す場合があります。
9.翌年4月利用開始の場合は、支給認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請締切日までに提出された支給認定申請については、
翌年3月までに認定します。
10.年度途中の利用開始の際の支給認定申請の結果については、保育の利用を希望した場合、利用調整事務の審査等に時間を要すること
以上のことに同意し、次のとおり子どものための教育・給付に係る支給認定を申請します。
ふりがな
申請者（保護者）氏名
保護者住所
新庄市
電話連絡先
(自宅)
申請に係る
小学校就学前
子ども
保育の希望
の有無(*2)
(父)
氏　名
保護者との
続柄
（ふりがな）
㊞
(母)
生年月日(年齢H28.4.1現在)
性別
年　月　日生
(　歳　月)
男・女
認定者番号(*1)
有
保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場
合（幼稚園等と併願の場合を含む）
無
幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）
(*1)既に認定者番号がある方のみ記入。
(*2)「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。
「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。
①保育の利用を必要とする理由等
保育の利用を
必要と
する理由
※保育の希望の有無で「有」を○で囲んだ場合は記入して下さい。
□就労 □疾病･障がい □介護等 □災害復旧　□求職活動　□就学
□虐待・ＤＶ □育児休業 □その他
□就労 □妊娠･出産 □疾病･障がい □介護等 □災害復旧 □求職活動　□就学
母
□虐待・ＤＶ □育児休業 □その他
父
希望保育時間
（*3）
□標準時間認定を希望する　□短時間認定を希望する
(*3)保育の利用を必要とする理由が就労、疾病・障がい、親族の介護等、求職活動、就学、育児休暇、その他、に該当する方は記入してください。
②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名
利用を希望する期間
平成　年　月　日　から　平成　年　月　日　まで
第１希望
(希望理由)
利用を希望する第２希望
施設（事業者）名
(希望理由)
第３希望
(希望理由)
③申請児童の健康状態について記入してください。
□保護者が保育者（父・母）　□祖父母が保育者（父方・母方）
□他の施設（施設名：　）　□その他
□異常なし　□心臓病　□ぜんそく　□ひきつけ　□言葉が遅い　児童の健康状態
□歩行が遅い　□その他（症状：　）
無・有（　）
アレルギー情報
障害者手帳の情報無・有（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳）
□特になし　□子育て支援センター　□保健センター　□児童相談所
子育て関係機関への相談 □療育センター　□その他
現在の保育状況
相談内容（　）
④申請児童の家族状況
氏名
生年月日
性別
続柄職業又は学校・幼稚園名等
（ふりがな）
年　月　日生
男・女
父
年　月　日生
男・女
母
年　月　日生
男・女
年　月　日生
男・女
年　月　日生
男・女
年　月　日生
男・女
年　月　日生
男・女
（ふりがな）
申
の（ふりがな）
請
家
児
族（ふりがな）
童
世
の
帯（ふりがな）
以
員
外
備考
（ふりがな）
（ふりがな）
ひとり親世帯等
生活保護の適用の有無
平成28年1月1日の住所地
ご家族の状況
□離婚　□死別　□未婚　□別居（調停　有・無）
非該当・該当（平成　年　月　日保護開始）
□新庄市内　□新庄市外（住所：　）
次の制度に該当する方はいらっしゃいますか。
□身体障がい者手帳　□療育手帳　□障がい基礎年金　□特別児童扶養手当
氏名：　番号等：　障がい名：　級：　級
⑥注意事項
○認定者番号については、既に認定済みの方のみ記入してください。
○家庭から２人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用いてください。
○「保育の利用を必要とする理由等」の欄は別紙「保育所入所案内」を参考にチェックを入れてください。
○この申請書は、保護者の方が子ども・子育て支援法に基づく特定教育・保育施設のうち、保育所への入所
を希望した場合のみ、保育所入所申込書と兼ねています。そのため、保育所以外の特定教育・保育施設（幼
稚園、認定こども園）や特定地域型保育事業所での特定教育・保育、特定地域型保育の利用を希望された際
は、この申請書とは別に、希望する各施設・事業所へ入所・利用の申し込みを行ってください。
＊施設記載欄（幼稚園等を経由して市町村に提出する場合）
受付年月日
平成　年　月　日
施設（事業者）名
（施設・事業所番号：　）
担当者氏名
連絡先
（担当者）
（連絡先）
入所契約（内定）の有無
有（契約・内定　（平成　年　月　日契約（内定）)）　・　無
備　考
＊市町村記載欄
受付年月日
記入者
平成　年　月　日
認定の可否
可・否（否とする理由）
平成年　月　日認定
支給（入所）の可否
可・否　（否とする理由）
認定者番号
□施設型　□地域型　□特例施設型　□特例地域型
入所施設（事業者）名
認定区分等
□１号　□２号　□３号
（□標　□短）
支給(利用)期間
自平成　年　月日
至平成年　月　日
□認定こども園（□連　□幼（□幼 □保）　□保（□保 □幼）　□地（□幼 □保））
□幼稚園　□保育所　□地域型（□小　□家　□居　□事）
備　考

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