医療安全に関する 医療安全に関する指針 に関する指針 医療法人 生登会 寺元記念病院 -1– 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 医療安全に関する指針 はじめに 医療法より抜粋 第一章の二 医療の安全の確保 [通知] 通知]基本診療料の施設基準等およびその届出に関する手続きの取扱いについて 第 20 医療安全対策加算 第 1 条 医療安全に関する総則 1.医療安全に関する基本理念 1.医療安全に関する基本理念 2.医療安全のための基本的事項 2. 医療安全のための基本的事項 3.用語の定義 3. 用語の定義 第 2 条 医療安全管理体制 1.組織および体制 1.組織および体制 2.安全管理委員会の設置 2. 安全管理委員会の設置 3.安全管理部の設置 3. 安全管理部の設置 4.統括安全管理担当者の設置 4. 統括安全管理担当者の設置 5.委員会、部、統括担当者の任務 参考資料]] 医療安全管理体制に関する各委員会の位置づけ [参考資料 参考資料]] 医療安全管理体制図 [参考資料 6.医療安全管理を目的とした報告 6. 医療安全管理を目的とした報告 1)インシデントに関して 1) インシデントに関して 2)医療事故に関して 2) 医療事故に関して 7.医療安全管理のための研修の実施 7. 医療安全管理のための研修の実施 8.医療安全管理規定、 医療安全管理規定、医療安全管理マニュアルの整備 8. 医療安全管理規定、 医療安全管理マニュアルの整備 9.医療安全に関する患者からの相談 9. 医療安全に関する患者からの相談 10.本指針の見直し、訂正 10. 本指針の見直し、訂正 -2– 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 はじめに 医療の現場では医療従事者の注意不足や連絡不備などにより、診療に想定外の事態を引 き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。われわれ医療従事者は患者の 安全を確保するため、不断の努力が求められている。日常診療の課程にいくつかのチェック ポイントを設けるなど、単独あるいは重複した過ちが医療事故というかたちで患者に実害 を及ぼすことのないような仕組みを院内に構築することが重要である。 医療の安全な取り組みは病院のハードウェアとソフトウェアの両面からアプローチが必 要とされる。院内の安全施策としては、医療従事者の個人レベルで患者安全施策と病院全体 の組織的な事故防止の両面の施策が必要である。これらの多様的な施策により医療事故を 未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを本院安全対策の 目標とする。さらに、病院における医療安全の対象領域を患者の安全の確保だけでなく、安 全上の問題に関する患者･家族からの苦情対応解決にも大きな領域として認識し、これに対 する環境を整備することも併せて本院医療安全の目標とする。 当院では病院長のリーダシップのもと全職員がそれぞれの立場からこれらの問題に取り 組み、患者の安全と職員の労働安全を確保しつつ必要な質の高い医療を提供していくもの とし、全職員の積極的な取り組みを要請する。 2013 年 8 月 1 日 医療法人 生登会 寺元記念病院 -3– 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 医療法より抜粋 第一章の二 医療の安全の確保 第一条の十一 病院等の管理者は、法第六条の十 の規定に基づき、次に掲げる安全管理のための体制 を確保しなければならない（ただし、第二号については、病院、患者を入院させるた めの施設を有する診療所および入所施設を有する助産所に限る。） 。 一 医療に係る安全管理のための指針を整備すること。 二 医療に係る安全管理のための委員会を開催すること。 三 医療に係る安全管理のための職員研修を実施すること。 四 医療機関内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のた めの方策を講ずること。 病院等の管理者は、前項各号に掲げる体制の確保に当たっては、次に掲げる措置を講 じなければならない。 一 院内感染対策のための体制の確保に係る措置として次に掲げるもの（ただし、ロ については、病院、患者を入院させるための施設を有する診療所および入所施設 を有する助産所に限る。 ） イ 院内感染対策のための指針の策定 ロ 院内感染対策のための委員会の開催 ハ 従業者に対する院内感染対策のための研修の実施 ニ 当該病院等における感染症の発生状況の報告その他の院内感染対策の推 進を目的とした改善のための方策の実施 二 医薬品に係る安全管理のための体制の確保に係る措置として次に掲げるもの イ 医薬品の使用に係る安全な管理（以下この条において「安全使用」とい う。）のための責任者の配置 ロ 従業者に対する医薬品の安全使用のための研修の実施 ハ 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成および当該手順書 に基づく業務の実施 ニ 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全 使用を目的とした改善のための方策の実施 三 医療機器に係る安全管理のための体制の確保に係る措置として次に掲げるもの イ 医療機器の安全使用のための責任者の配置 ロ 従業者に対する医療機器の安全使用のための研修の実施 ハ 医療機器の保守点検に関する計画の策定および保守点検の適切な実施 ニ 医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医療機器の 安全使用を目的とした改善のための方策の実施 -4– 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 [通知] 通知]基本診療料の施設基準等および 基本診療料の施設基準等およびその届出に関する手続きの取扱いについて およびその届出に関する手続きの取扱いについて 医療安全対策加算 第 20 医療安全 対策加算 1 医療安全対策加算 1 に関する施設基準 (1)医療安全管理体制に関する基準 ア 当該保険医療機関内に、医療安全対策に係る適切な研修を修了した専従の看護師、 薬剤師その他の医療有資格者が医療安全管理者として配置されていること。なお、 ここでいう適切な研修とは、次に掲げる全ての事項に該当するものをいう。また、 既に受講している研修がこれらの事項を満たしていない場合には、不足する事項 を補足する研修を追加受講することで差し支えない。 (イ)国および医療関係団体等が主催するものであること。 (ロ)医療安全管理者としての業務を実施する上で必要な内容を含む通算して 40 時 間以上又は 5 日程度のものであること。 (ハ)講義又は具体例に基づく演習等により、医療安全の基礎的知識、安全管理体制 の構築、医療安全についての職員に対する研修の企画・運営、医療安全に資す る情報収集と分析、対策立案、フィードバック、評価、事故発生時の対応、安 全文化の醸成等について研修するものであること。 イ 医療に係る安全管理を行う部門（以下「医療安全管理部門」という。 ）を設置して いること。 ウ 医療安全管理部門の業務指針および医療安全管理者の具体的な業務内容が整備さ れていること。 エ 医療安全管理部門に診療部門、薬剤部門、看護部門、事務部門等のすべての部門の 専任の職員が配置されていること。 オ 医療安全管理者が、安全管理のための委員会（以下「医療安全管理対策委員会」と いう。）と連携し、より実効性のある医療安全対策を実施できる体制が整備されて いること。 カ 当該保険医療機関の見やすい場所に医療安全管理者等による相談および支援が 受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供が行われているこ と。 (2)医療安全管理者の行う業務に関する事項 ア 安全管理部門の業務に関する企画立案および評価を行うこと。 イ 定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医 療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進すること。 ウ 各部門における医療事故防止担当者への支援を行うこと。 エ 医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行うこと。 オ 医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施すること。 カ 相談窓口等の担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の相談に -5– 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 適切に応じる体制を支援すること。 (3)医療安全管理部門が行う業務に関する基準 ア 各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための 業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況および評価結果 を記録していること。 イ 医療安全管理対策委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数および 相談内容、相談後の取扱い、その他の医療安全管理者の活動実績を記録している こと。 ウ 医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスが週 1 回程度開催されて おり、医療安全管理対策委員会の構成員および必要に応じて各部門の医療安全管 理の担当者等が参加していること。 2 医療安全対策加算 2 に関する施設基準 (1)医療安全管理体制に関する基準 ア 当該保険医療機関内に、医療安全対策に係る適切な研修を修了した専任の看護師、 薬剤師その他の医療有資格者が医療安全管理者として配置されていること。なお、 ここでいう適切な研修とは、1 の(1)のアに掲げる研修である。 イ 1 の(1)のイからカの基準を満たすこと。 (2)1 の(2)および(3)の基準を満たすこと。 3 届出に関する事項 医療安全対策加算の施設基準に係る届出は、別添 7 の様式 35 を用いること。 [通知] 通知]診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について 医療安全対策加算 A234 医療安全 対策加算 (1)医療安全対策加算は、組織的な医療安全対策を実施している保険医療機関を評価した ものであり、当該保険医療機関に入院している患者について、入院期間中 1 回に限り、 入院初日に算定する。なお、ここでいう入院初日とは、第 2 部通則 5 に規定する起算日 のことをいい、入院期間が通算される再入院の初日は算定できない。 (2)組織的な医療安全対策とは、医療安全管理部門に所属する医療安全管理者が、医療安全 管理委員会と連携しつつ、当該保険医療機関の医療安全に係る状況を把握し、その分析 結果に基づいて医療安全確保のための業務改善等を継続的に実施していることをいう。 (3)医療安全確保のための職員研修を計画的に実施するとともに、医療安全管理者が必要 に応じて各部門における医療安全管理の担当者への支援を実施し、その結果を記録して いること。 本指針の※1 は医療法“第一章の二 医療の安全の確保”で定められている内容を示す。※2 -6– 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 は”[通知]基本診療料の施設基準等およびその届出に関する手続きの取扱いについて 第 20 医療安全対策加算”に該当する内容を示す。 第 1 条 医療安全に関する 医療安全に関する総則 に関する総則 1.医 1.医療安全に関する基本理念 療安全に関する基本理念 医療法人 生登会 寺元記念病院（以下、本院という）は医療の専門化･細分化が進む 中で、地域住民に信頼される最新最良の医療を提供していくことを基本理念としている。 そのためには患者ならびに職員すべての安全の確保を最優先と考えることが大切である。 そこで本院においては医療安全に関わり単に事後対策に終結するのではなく、改善と質向上の 努力の実践、およびその結果としての安全確保を日常の医療安全の基本理念とする。 2.医療安全 2.医療安全のための基本的 医療安全のための基本的事項 のための基本的事項 日常業務の中で医療安全を確保するため、病院内における医療安全管理の為の方策を検 討する上において、職種･部門を問わず、職員が共通して認識しておかなければならない 基本的事項を以下に述べる。 1)職員は常に「危機意識」をもち、業務にあたる。 医療行為は不確定要素が多く潜在し、常に危険と隣り合わせにある。職員はこの危険性 を充分認識し、医療事故はいつでも起こりうるものであるという「危機意識」を持ち業 務にあたることが必要である。 2)患者最優先の医療を徹底する。 どのような事態においても患者者最優先の体制で業務にあたることが不可欠である｡質 の良い医療は、患者本位の医療から始まる。よって、患者への充分な配慮が欠けた時、 医療事故が発生することを認識する必要がある。 3)すべての医療行為においては、事前にその行為の確認･再確認等を徹底する。 すべての医療行為においては、事前にその行為の確認をすることが不可欠である。確認 する際は個人だけではなく、複数の者による確認を行う。また業務遂行の過程で疑問や 理解不可能な事柄があれば、必ず事前に周囲の人との相談や再確認し理解してから医療 行為を行う。換言すれば、職員一人ひとりが「あたりまえのことをきちんとする」とい うことの再認識が大切である。 4)円滑なコミュニケーションとインフオームド･コンセントに配慮する。 -7– 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 患者とのコミュニケーションには十分配慮し、訴えを謙虚な気持ちで傾聴する。約束 は必ず守るよう心がけることが大切である。言葉遣いは丁寧でわかり易く、誠意をもっ て対応する。患者や家族への説明にあたっては、その内容が十分理解されるよう配慮し 安心から信頼関係を構築する。 5)記録は正確かつ丁寧に記載し、チェックを行う。 診療に関する諸記録の正確な記載は医療安全に役立ち、万一医療事故が発生した場合に おいても適切な対処ができる。記録は正確かつ丁寧に記載する習慣をつけるとともに、 上司、先輩、同僚などの指導を受け、医療の質の向上につなげることが大切である。 6)情報の共有化を図る。 各部門で発生したインシデント･医療事故については必ず報告し集積、分析、対策を講 じる一巡のシステムを構築する。医療事故の再発防止のため広く組織全休に周知を図り、 情報を共有することが必要である。また、報告が十分になされる環境を整える（例えば 報告が個人の評価とは関係しないことを報告書等に明記する）ことも大切である。 7)医療機関全体で医療安全への組織的、系統的な参加体制を構築する｡ インシデント、医療事故の防止については、職員個人の事故防止への取組みや努力だけ に依存しない。 「人が行う行為である以上事故は起こる」という前提に立ち、医療現揚の 各部門、または医療機関全休として医療安全を確保する。 8)自己の健康管理と職場のチームワークを図る。 職員は自己の肉体的･精神的状況を客観的に評価する。不調の場合は特に慎重な態度で 従事するよう心がけ、必要であれば業務を中断することも必要である。また、上席者は 職場におけるチームワークについて冷静な評価を行い、職場環境の問題点を明確にして 早期に解決策を打ち出すことが重要である。 9)医療安全のための教育･研修システムを整える。 医療安全のため最新情報を取り入れながら、具体的で実践的な教育を定期的に行う必要 がある。教育･研修は各部門のみでなく、組織全体としてもそれぞれの職員の役割に応 じた医療安全のためのプログラムの導入が大切である。 10)上席者自らが率先して医療安全に対する意識改革を行う。 良質な医療の提供は病院長など上席者の姿勢によって大きく影響される。多くの医療現 場においては、上席の医師の発言や指示が権威ある絶対的なものとして扱われ、第三者 による批判･検討はおこなわれない風潮がみられる。医療安全に関する事項について、 -8– 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 誰もが自由に発言し、隠すことなく議論できる環境を作り出すことが何より大切である。 そのためにはまず、上席者自らの意識改革が望まれる。 11)継続的な医療安全対策を通じて事故防止･安全確保に努め質の高い医療を提供する。 限られた資源を活用し有効な対策に結びつけるため、医療安全に対する問題が患者に 与える影響度などから最も重要だと考えられる事象を重点的に分析する。医療安全管 理は質向上を意識して取り組み、日常管理と標準化を徹底することが重要で継続的に 組織的な質向上を目指す。 12)当該指針の閲覧 本指針は要請に応じ、患者およびその家族又は職員誰もが閲覧できるものとする。 3.用語の定義 3.用語の定義 本指針で使用する主な用語の定義は、以下の通りとする。 1)医療事故(アクシデント) 本院内において発生するすべての人身事故で、以下の場合を言う。なお、医療提供側の 過失の有無は問わず不可抗力と思われる事象も含む。 (1)死亡、生命の危機、病状悪化等の身体的被害、苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合 (2)患者が廊下で転倒し負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合 (3)注射針の誤刺のように、職員に被害が生じた場合 2)インシデント(ヒヤリハット) 患者に被害を及ぼすことはなかったが、目常の現場で”ヒヤリ”としたり、”ハッ”とした 経験を有する事例。具体的には以下の様な場合を指す。 (1)患者には施されなかったが、仮に実施されたとすれば何らかの被害が予測された場合 (2)患者には実施されたが結果的に被害がなく、また、その後の観察も不要であった場合 3)職員 本院に勤務する医師、医療有資格者、事務職員などあらゆる職種 4)本院 医療法人 生徒会 寺元記念病院 5)統括安全管理担当者 医療安全管理に必要な知識･技能を有する職員であって、安全管理委員会の指名により、 -9– 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 本院全体の医療安全管理を中心的に担当する者。専任･兼任の別を問わない。 ※診療報酬の「医療安全対策加算」の施設基準に規定する「医療安全管理者」とは限らない。 6)医療安全管理 医療現場における安全を、良い状態に改良し、又維持すること。 7)医療安全情報 医療安全情報とは、医療安全に関する、院内外組織からの情報、インターネット･テレ ビ･新聞等で公開･報道される情報、院内外のインシデント報告･医療事故報告など、医 療安全管理のために必要と考えられるすべての情報のことを指す。 第 2 条 医療安全管理体制 医療安全管理体制 1.組織 1.組織および 組織および体制 および体制 本院における医療安全対策と職員、患者･その家族の安全確保を推進するために、本指針 に基づき本院に以下の役職、組織･体制等を設置する。 1)安全管理委員会、およびその委員 2)安全管理部、およびその部員(安全管理担当者) 3)統括安全管理担当者 4)医療安全管理を目的とした報告 5)医療安全管理のための研修 6)医療安全管理規定、医療安全管理マニュアル 7)医療安全に関する患者からの相談 8)本指針の見直し、訂正 2.安全 2.安全管理委員会の設置 安全管理委員会の設置 1)本院内における医療安全対策を効果的に推進し医療事故防止対策の整備を図るため、又、 医療事故発生時の原因究明と対策を実施するため、安全管理委員会(以下、委員会とい う)を設置する。※1 2)委員の構成 (1)委員の構成は、以下のとおりとする。 ①委員長(病院長が委員長を努めるものとする) ②副委員長(副病院長が副委員長を努めるものとする) ③医薬品管理責任者 - 10 – 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 ④医療機器管理責任者 ⑤各部門長 ⑥統括安全管理担当者 (2)委員の氏名･役職は、職員、患者･その家族等の来院者から開示要求がある場合は、速 やかに開示できる体制をとる。 (3)委員長に事故があるときは、副病院長がその職務を代行する。 (4)委員は委員会が実施する活動に積極的に参加する責務を負う。 3.安全 3.安全管理部の設置 安全管理部の設置 1)本院内における医療安全対策の日常活動、インシデント報告の分析･対策立案など、医 療安全管理対策の実効部門として、安全管理部(以下、部という)を設置する。※2 2)部員の構成 (1)部の構成は以下の通りとする。※2 ①顧問(安全管理委員長が顧問を務めるものとする) ②統括安全管理担当者 ※診療報酬の「医療安全対策加算」の施設基準に規定する「医療安全管理者」が望ましい。 ③安全管理担当者(各部門から選出された部員) (2)部員は部が実施する活動に積極的に参加する責務を負う。 4.統括安全 統括安全管理 安全管理担当者 管理担当者の設置 担当者の設置 1)本院内における医療安全管理対策を円滑に企画、実施するために統括安全管理担当者 (以下、統括担当者という)を任命する。統括担当者は医療安全対策の推進責務を負う。 2)統括担当者の任命 (1)統括担当者は医療安全対策に関わる適切な研修を終了した専従の医療有資格者(医療 安全管理者)であることが望ましい。※2 ※ここで言う適切な研修は、”[通知]基本診療科の施設基準等･その届出に関する手続きの取り扱いについて”を参 照の事。 5.委員会、部、統括 5.委員会、部、統括担当者 委員会、部、統括担当者の任務 担当者の任務 1)委員会独自の任務 委員会は主として以下の独自の任務を負う。 (1)委員会を原則として月 1 回程度定期的に召集するほか、必要に応じて委員長が召集 する。 (2)委員会は不慮に医療事故が発生した場合速やかに二次被害の防止に努め、同様の医 - 11 – 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 療事故が発生しないよう分析、対策立案、実施、継続的評価し、それらの記録を保 管する。※1 (3)医療安全管理体制を構築する上で必要と考えられる医療安全情報の収集を行い、必 要に応じて公開を担う。 (4)”医療安全管理規定”の定期的、もしくは必要に応じた見直および管理を行う。※1 2)部独自の任務 部は主として以下の独自の任務を負う。 (1)部はマニュアル等で定められた現場の医療安全管理状況(業務)の評価を目的とした 医療安全カンファレンスを原則として週 1 回程度開催するほか、必要に応じて統括 担当者が開催する。※2 (2)部は当院の医療事故報告を除く医療安全情報、院内インシデント報告、院内安全ラ ウンド報告、医療安全カンファレンス議事録から本院の医療安全管理対策の上で重 要と思われるものに対して、分析、対策立案、実施、継続的評価、を記録する。※ 1※2 (3)“医療安全管理マニュアル”の定期的、もしくは必要に応じた作成および見直を行 う。※2 3)統括担当者独自の任務 統括担当者は主として以下の独自の任務を負う。なお、統括担当者が医療安全管理者 でなく、かつ院内に医療安全管理者が在籍する場合は医療安全管理者がこの任を代行 する。 (1)委員会･部の、年間目標･年間計画の作成、その他業務に関する企画立案、及び、評 価。※2 (2)定期的な医療安全ラウンドの実施。およびその報告の記録。※2 (3)各部門における安全管理担当者(部員)の支援を行う。※2 (4)医療安全対策の体制確保のため各部門と調整を行う。※2 4)委員会･部･統括担当者共通の任務 委員会･部･統括担当者は上記独自の任務の他、以下の共通の任務を負う。なお、統括 担当者が医療安全管理者でなく、かつ院内に医療安全管理者が在籍する場合は医療安 全管理者がこの任を代行する。 (1)医療安全管理のための研修を 1 年に 2 回程度開催するほか、必要に応じて開催す る。※1※2 (2)会議および医療安全カンファレンスの議事録、委員会との連携状態、研修の実績、 患者等の相談件数･相談内容、相談後の取扱い、医療安全管理者(院内に在籍してい - 12 – 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 る場合)の活動実績、医療安全情報等、医療安全に関する記録の保管。※2 (3)委員会･部会の検討･決定事項で職員に周知が必要と思われるものに対し、周知する。 (4)患者相談室と密接な連携を図り、医療安全管理に関する患者･家族相談に適切に応 じる体制の支援を行う。※2 (5)その他、医療安全管理に必要と考えられる取り組みを担う。 6.医療安全管理を目的とした報告 医療安全管理を目的とした報告 1)個人情報保護に関して 1) 個人情報保護に関して (1)個人情報の定義 個人情報とは生存する個人の情報であって当該等情報に含まれる氏名･生年月日･そ の他の記述により特定の個人を識別できるものをいう。 (2)プライバシーの定義 プライバシーとは、秘密の保持やそっとして欲しい権利だけではなく、自己の情報の 制御権である。情報の収集･保管･利用･開示･保護などが含まれる。 (3)医療安全管理を目的とした報告にあたって、個人情報を適切に扱うために以下の 3 項目をあげる。 ①職員は患者、その家族から知り得た情報を保護しなければいけない。 ②委員会、部は報告された医療事故、インシデントにおいて職務上知りえた個人情 報を正当な理由なく他の第三者に告げてはならない。 ③本項の定めに従って報告を行った職員に対しては、当該報告を提出したことを理 由にと利益処分をおこなってはならない。 2)インシデントに関して インシデント報告の原因分析は医療安全の向上につながることから、これらの報告、 収集、保存は重要である。 (1)インシデントの報告 インシデントを体験した、実施してしまった、発見した、気づいた職員は、速やか にその内容をインシデント報告書に記載し各部署所定の方法をもって提出する。な おこの報告は医療安全推進のため、システムの改善や教育･研修の資料とすることが 目的で、当事者の責任等を追及するものでは一切無いことを十分留意する。 (2)インシデント報告の評価･分析 ①部はインシデント報告について当該事例の原因･種類･および内容等の詳細な分析 を行い、医療安全管理上重要と思われるものについて再発防止の観点から、必要な 改善策を作成･実施する。 - 13 – 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 ②部はすでに策定した改善策が各部門において確実に実施され、安全対策として有 効に機能しているかを継続的に点検･評価し、検討･実施を繰り返す。不具合が解消 された際には標準化する。 3)医療事故に関して 医療や看護の過程において、職員が当然払うべき業務上の注意義務を怠るなどにより、 患者に損害を及ぼし場合によっては患者を死に至らしめることがある。重大事故の発生 直後は、冷静かつ誠実に患者家族への対応をすばやく行うことが重要である。委員会が これらの対応を行う。 (1)初動体制 医療事故が発生した際には、まず患者に対して可能な限り本院内の総力を結集して緊 急処置、最善の処置を施す。また、本院内のみでの対応が不可能と判断された場合に は遅延なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報･資材･人材を提供する。 (2)医療事故の報告 ①医療事故を体験した･実施してしまった･発見した･気づいた職員は、速やかにその 内容を口頭で部署長に報告する。同時に医療事故報告書を記載し部門長に提出する。 ②病院長(委員長)は報告を受けた事項について、必要に応じて委員会を招集する。委 員会は常設の委員会でも、必要に応じて招集者を限定することもできる。別途大阪府 医師会の協力を仰ぐことも検討する。 (3)患者(被害者)･家族への対応 患者(被害者)に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者(被害者)および家族に 対しては誠意をもって医療事故の説明等を行う。 (4)警察への届出 警察への届出が必要なケースについては、医師法第 21 条による異常死体の届出義務 がある場合、若しくは本院が医療事故の結果に対し刑事責任を問われる場合が想定さ れるが、何れも明確な基準を示す事は困難である。社会的な要請も考慮し届出につい ては原則次の通りとする。 ①明白な業務上過失による医療事故が原因で、患者(被害者)の死亡等の重大な結果が 生じた場合。 ②業務上過失の可能性がある医療事故で、当該事故が直接の原因で、患者(被害者)の 死亡等の重大な結果が生じた場合。 ③業務過失は考えられないが、医療事故が直接の原因で、患者(被害者)の死亡が生じ - 14 – 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 た場合。 (5)保健センター･関係行政機関への報告 業務上過失による医療事故が原因で、患者(被害者)が死亡するなど重大な事態が発生 した場合、保健センター等関係行政機関の実地調査･立ち入り検査を受入れることは、 医療事故の発生原因の解明や再発防止につながることから、病院長は所管の保健セン ター等関係行政機関に対しても速やかに報告を行う。又、その他の報告することが望 ましいと考えられる機関（例えば医療機能評価機構等)にも必要に応じて同様に報告を 速やかに行う。 (6)重大医療事故の公表 ①重大医療事故の公表 本院において重大な医療事故が発生した場合、病院長は警察署･保健センターへの連 絡あるいは届出を終えた後、地域の基幹病院としての社会的公共性に考慮して、自 らがその医療事故の事実を正確かつ迅速に公表する必要がある。具体的にどのよう な医療事故について公表すべきか、個々の事故に即して考えるほかないが、およそ 警察署へ届出するような医療事故については、公表について検討する必要がある。 ②患者(被害者)･家族等のプライバシーの尊重 医療事故を公表する場合は、患者(被害者)や家族のプライバシーを最大限に尊重す る必要がある。個人情報について職員が守秘義務を負うことは法にも定める通りで ある。公表の前には、患者(被害者)･家族と充分話し合い、また事故当事者への配慮 も必要である。 (7)医療事故当事者への配慮 医療事故に関わった当事者はミスが明確なものであれば自責の念にかられているこ とが推測される。とりわけミスが重大な結果を引き起こしたような場合には、通常の 精神状態を保つことが困難であることも考えられる。当事者に対し充分な配慮を講ず ることも重要である。例えば、患者(被害者)や家族との対応やマスコミ報道者との対 応など正確にかつ充分に応えることは難しい場合があるが、その場合は責任者が誠意 を持ってそれにあたる。 (8)医療事故の評価と事故防止への反映 委員会は、医療事故報告書に基づき以下の事項について評価検討会を加え、その後の 医療事故防止対策への反映を図り全職員に周知徹底する。 ①医療事故に基づく事例の原因分析 ②発生した医療事故について、組織としての責任体制の検証 - 15 – 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 ③講じてきた医療事故防止対策の強化 ④同様の医療事故事例を含めた検討 ⑤その他、医療事故の防止に関する事項 7.医療安全管理のための研修の実施 医療安全管理のための研修の実施 1)1 年に 2 回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を実施する。ほか、本 院内で重大事故が発生した時など、必要があると認めるときには臨時に研修を行う。 8.医療安全管理規定、医療安全 医療安全管理規定、医療安全管理マニュアルの整備 医療安全管理マニュアルの整備 医療安全管理のため、本院において医療安全管理規定(以下規定)、医療安全管理マニュ アル(以下、マニュアルという)を整備する。 1)医療安全管理規定 医療安全管理体制、医療安全管理のための職員研修、医療事故対応等の医療安全管理 ための基本方針を文章化したもので、医療安全管理委員会で策定及び改定するものを いう。安全管理委員会によって作成、点検および見直しの提言等を行う。 2)マニュアル 本院において、医療安全管理のための具体的方策、医療事故発生時の具体的対策およ び医療事故の評価と医療安全管理への反映等をまとめたものを言う。マニュアルは安 全管理部で作成、点検および見直しの提言等を行い、安全管理委員会で承認する。 3) 規定、マニュアル作成の基本的な考え方 a. 規定、マニュアルの作成は多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職 場全体に日常診療における危機予知、患者の安全に対する認識、自己を未然に防ぐ 意識などを高め、広めるという効果が期待される。すべての職員はこの趣旨をよく 理解し、規定、マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。 b.医療安全に関する議論においても同じことが言えるが、規定、マニュアルの作成の 議論において、はすべての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場 で議論し、相互の意見を尊重しなくてはならない。 4)規定、マニュアルの作成と見直し a.規定、マニュアルは関係部署の共通のものとして整備する。 b.規定、マニュアルは関係職員に周知し、また、不備や不具合が生じた場合には速や かに改善する。 c.規定、マニュアルは常時職員が閲覧できる体制をとり、徹底を図る。 - 16 – 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針 9.医療安全に関する患者からの相談 医療安全に関する患者からの相談 1)患者･その家族からの相談および苦情については常時患者相談窓口があり、医療内容に 関するもの、入退院･医療福祉に関するもの、およびその他の苦情･相談に関するものに ついて、それぞれ体制を整備し適切に対応する。 10. 10.本指針の見直し、訂正 1)医療法人 生登会 寺元記念病院の決定により行うものとし、必要に応じて本指針の見 直しを検討するものとする。 2)本指針は常時職員が閲覧できる体制をとり、徹底を図る。 3)本指針は平成 16 年 4 月 1 日より実施する。 医療安全に関する指針 2004/04/01 より実施 2009/04/01 改訂 2011/04/01 一部改定 2011/09/04 一部改定 2011/09/30 一部改定 2012/04/01 一部改訂 医療安全管理体制(旧、安全管理体制) 2011/12/10 作成 2012/02/04 一部改訂 統括安全管理担当者の設置(旧、医療安全管理者の役割) 2012/12/10 作成 安全管理部の設置(旧、安全管理部の役割) 2011/12/10 作成 2013/08/01 上記を“医療安全に関する指針”に統合･抜粋･改訂 2014/10/01 改定 2015/09/01 改訂 - 17 – 医療法人 生登会 寺元記念病院 医療安全に関する指針
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