SPEED MONEY TRANSFER JAPAN K.K. (SMTJ) Remittance Membership Registration with Declaration/KYC Record & ID Submission Form 外国送金事前登録書兼告知書/本人確認記録･資料添付用紙 For First Time Remitter 新規 I hereby authorize SMTJ to register my personal information and, upon actual receipt of funds, to implement my remittances to the specific beneficiary registered. I hereby declare the required items pursuant to Article 3 of “the Law on Reporting Requirements on Cross Border Payments and Receipts for the Tax Law“ compliance as follows. I certify the information written on this application form is true and hereby confirm that the General Provisions and Privacy Policy and Customer Date Protection stated on the separate paper hereof will govern all remittances I undertake through SMTJ. I also give my consent to SMTJ to disclose my address and account number or any or all of the information provided on this application form to relevant financial institutions, including beneficiary bank involved in my transaction as a measure to prevent money laundering and terrorist funding. SMTJ に私の個人情報を登録し、資金受領の度に海外送金を実行することを依頼します。内国税の適切な課税の確保を図る ための国外送金等に係る調書の提出等に関する法律第３条の規定により下記の通り告知します。本依頼書の記載事項は真正であることを申し 立てるとともに、別紙記載の取引規約及び個人情報に関する規定を確認し同意いたします。SMTJ が、マネーローンダリング/テロ資金供与防止を 目的として、私の住所・口座番号を送金受取人取引銀行等の関係金融機関に対して提供することに同意します。 I hereby certify that the remittance applied for by this application, and all subsequent remittances I will transact thru SMTJ, will not correspond to transactions with Iran or Democratic People’s Republic of Korea. I hereby declare that I am not a member of anti-social forces. SMTJ を通して 行う全ての送金はイラン、北朝鮮関連の「外国為替及び外国貿易法」の規制に該当しません。また、反社会的勢力でないことを表明いたします。 1 Family Name 姓 First Name 名 (B&W or Color) 写真を貼り付けて 下さい。 (モノクロ又カラ) SMTJ USE ONLY REMITTER’S INFORMATION 送金人情報注意事項：ご依頼人名も含め、全てローマ字または数字で記入して下さい Name of Remitter Please paste your photograph here. (SMTJ 使用欄) Middle Name (Fill-up in full) ご依頼人名 Date of Birth 誕生日 (Month 月 Day 日 Year 年) Tel 電話番号 ( Mobile 携帯 ( ) ) - I live in the same address of ID 本人確認書類と同一の住所に住んでいます I want to receive my statement through e-mail 送金明細書を電子メール受け取ります (NOTE/注：only PC email address and not mobile phone email 携帯メールではなく、パソコンのメールアドレスのみ) E-Mail Address ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ: I understand that my remittance statement will not be automatically mailed to me by post, but I can request for a copy whenever I need it. 私宛ての送金明細書は自動的には郵送されず、私が要求した場合のみ、送付されることを了承しました。 Remitter’s Signature ご署名または記名押印 Date 日付 Please use the same signature as you signed in your passport 本人確認パスポートと同一のもの Address in Japan 郵便番号・現住所 〒 Please write the same address of ID 本人確認書類と同一のもの のの Nationality 国籍 Filipino フィリピン Japanese 日本 Nepalese ネパール Vietnamese べトナム Others その他 ( ) Please indicate your preferred way of remitting your money お金の送金ご希望の方法を明記してください Employee 会社員 Housewife 主婦 Occupation 職業 Self Employed 自営業 Others その他( ) Japan Post Office -JP Bank “YuchoGinko” ゆうちょ銀行 Mizuho Bank みずほ銀行 Bank of Tokyo-Mitsubishi UFJ 三菱東京 UFJ 銀行 Postal Money Envelope Genkin Kakitome 現金書留 ・FOR FILIPINO & OTHER FOREIGNERS: KINDLY PASTE A COPY OF YOUR ALIEN REGISTRATION CARD OR RESIDENCE CARD WITH VALID VISA STATUS ON THIS DOCUMENT AND SEND IT BACK TO US. ・日本人のお客様: ご住所の確認できる身分証明書(運転免許証)のコピーを下枠に貼って、ご返送下さい。 ID Pasting Place 本人確認書類貼付欄 SMTJ USE ONLY (SMTJ 使用欄) REMITTANCE MEMBER NUMBER 会員番号 FRONT 表 ID Issued Date ID Expiry Date / / / / KYC By / / FINAL KYC By / / Visa Type Issued By (ID Issue Place) Amendment Record Date BACK 裏 Details DATE PENDING LOGGED ENCODED RMC RMC MAILED SCANNED Cfrmd by BY REASON DATE BY DATE BY DATE BY DATE BY ISFv20140306 SPEED MONEY TRANSFER JAPAN K.K. (SMTJ) Remittance Membership Registration with Declaration/KYC Record & ID Submission Form 外国送金事前登録書兼告知書/本人確認記録･資料添付用紙 新規 For First Time Remitter I hereby authorize SMTJ to register my personal information and, upon actual receipt of funds, to implement my remittances to the specific beneficiary registered. I hereby declare the required items pursuant to Article 3 of “the Law on Reporting Requirements on Cross Border Payments and Receipts for the Tax Law“ compliance as follows. I certify the information written on this application form is true and hereby confirm that the General Provisions and Privacy Policy and Customer Date Protection stated on the separate paper hereof will govern all remittances I undertake through SMTJ. I also give my consent to SMTJ to disclose my address and account number or any or all of the information provided on this application form to relevant financial institutions, including beneficiary bank involved in my transaction as a measure to prevent money laundering and terrorist funding. SMTJ に私の個人情報を登録し、資金受領の度に海外送金を実行するこ とを依頼します。内国税の適切な課税の確保を図るための国外送金等に係る調書の提出等に関する法律第３条の規定により下記の通り告知します。本依頼書の記 載事項は真正であることを申し立てるとともに、別紙記載の取引規約及び個人情報に関する規定を確認し同意いたします。SMTJ が、マネーローンダリング/テロ 資金供与防止を目的として、私の住所・口座番号を送金受取人取引銀行等の関係金融機関に対して提供することに同意します。 I hereby certify that the remittance applied for by this application, and all subsequent remittances I will transact thru SMTJ, will not correspond to transactions with Iran or Democratic People’s Republic of Korea. I hereby declare that I am not a member of anti-social forces. SMTJ を通して行う全ての送金はイラン、北朝鮮 関連の「外国為替及び外国貿易法」の規制に該当しません。また、反社会的勢力でないことを表明いたします。 SMTJ USE ONLY REMITTER’S INFORMATION 送金人情報注意事項：ご依頼人名も含め、全てローマ字または数字で記入して下さい 1 Name of Remitter Family Name 姓 First Name 名 (SMTJ 使用欄) Middle Name (Fill-up in full) ご依頼人名 Date of Birth 誕生日 (Month 月 Day 日 Year 年) Tel 電話番号 ( Mobile 携帯 ( ) - ) I live in the same address of ID 本人確認書類と同一の住所に住んでいます I want to receive my statement through e-mail 送金明細書を電子メール受け取ります (NOTE/注：only PC email address and not mobile phone email 携帯メールではなく、パソコンのメールアドレスのみ) E-Mail Address ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ: I understand that my remittance statement will not be automatically mailed to me by post, but I can request for a copy whenever I need it. 私宛ての送金明細書は自動的には郵送されず、私が要求した場合のみ、送付されることを了承しました。 Remitter’s Signature ご署名または記名押印 Date 日付 Please use the same signature as you signed in your passport 本人確認パスポートと同一のもの 2 B-1 (Beneficiary No. 1) Name of Beneficiary Family Name 姓 受取人名(口座名義人) Beneficiary’s Address 受取人住所 Relationship 受取人との関係 Credit to Bank Account 受取人銀行口座への送金 Branch 支店名 First Name 名 Middle Name (Fill-up in full) Tel 電話番号 ( Mobile 携帯 ( ) ) Spouse 配偶者 Uncle/Aunt 叔父/叔母 Self 本人 Son/Daughter 子供 Brother/Sister 兄弟/姉妹 Nephew/Niece 甥/姪 Friend 友人 Others その他( BPI LBP BDO AUB RCBC PNB Metrobank Parent 親 ) Others その他 ( Account Number 受取人口座番号 ) Currency of Account 受取人口座通貨 PHP USD JPY NPR Others その他 ( VND ) If beneficiary does not have a bank account 口座がない場合 Cebuana Lhuillier M Lhuillier LBC SM Palawan Pawnshop One Network Bank Cash Pickup Bayad Center GCash Remit BPI BDO AUB Philippine Veterans Bank 通知後窓口払 Zenith Remit Sacombank-SBR Other その他 ( ) Peso フィリピンペソ US Dollar US ドル Japanese Yen 日本円 Door to Door Nepalese Rupee ネーパルルーピ Vietnamese Dong ベトナムドン Others その他 ( ) 宅配便による配達 *Need to have complete name, address and tel.no. of beneficiary 受取人の名前、住所、電話番号必要です Family Support 家族送金/Living Expenses 生活費 Deposit (Savings/ Time)預金 Gift/Donation ギフト/寄付 Purpose of Remittance Purchase of Property 不動産購入 Payment of loan ローンの支払 Business expense 事業費 送金目的 Others (Please specify)その他(明記下さい) ( ) Salary Income 給与等 Deposit/Savings 預貯金 Sales of Property 不動産売却 Source of Funds 送金資金 Liquidation of Investments 投資利益 Others (Please specify)その他( 3 B-2 (Beneficiary No. 2) Name of Beneficiary Family Name 姓 受取人名(口座名義人) Beneficiary’s Address 受取人住所 Relationship 受取人との関係 Credit to Bank Account 受取人銀行口座への送金 Branch 支店名 First Name 名 Middle Name (Fill-up in full) Tel 電話番号 ( Mobile 携帯 ( ) ) Spouse 配偶者 Uncle/Aunt 叔父/叔母 Self 本人 Son/Daughter 子供 Brother/Sister 兄弟/姉妹 Nephew/Niece 甥/姪 Friend 友人 Others その他( BPI LBP BDO AUB RCBC PNB Metrobank Parent 親 ) Others その他( Account Number 受取人口座番号 ) Currency of Account 受取人口座通貨 PHP USD JPY NPR VND Others その他 ( If beneficiary does not have a bank account 口座がない場合 Cebuana Lhuillier M Lhuillier LBC SM Palawan Pawnshop One Network Bank Cash Pickup Bayad Center GCash Remit BPI BDO AUB Philippine Veterans Bank 通知後窓口払 Zenith Remit Sacombank-SBR Other その他 ( ) Peso フィリピンペソ US Dollar US ドル Japanese Yen 日本円 Door to Door Nepalese Rupee ネーパルルーピ Vietnamese Dong ベトナムドン Others その他 ( ) 宅配便による配達 *Need to have complete name, address and tel.no. of beneficiary 受取人の名前、住所、電話番号必要です Family Support 家族送金/Living Expenses 生活費 Deposit (Savings/ Time)預金 Gift/Donation ギフト/寄付 Purpose of Remittance Purchase of Property 不動産購入 Payment of loan ローンの支払 Business expense 事業費 送金目的 Others (Please specify)その他(明記下さい) ( ) Salary Income 給与等 Deposit/Savings 預貯金 Sales of Property 不動産売却 Source of Funds 送金資金 Liquidation of Investments 投資利益 Others (Please specify)その他( SMTJ USE ONLY (SMTJ 使用欄) KYC DATE BY ENCODED ) ) ) RMRv20140306 DATE BY FINAL KYC DATE BY REMITTANCE MEMBER NUMBER
© Copyright 2024 Paperzz
