アスベスト含有建材の分析依頼書

アスベスト含有建材の分析依頼書
御依頼主
印
御依頼主　住所
御担当者　部署
御担当者　氏名
印
御担当者　ＴＥＬ
御担当者　ＦＡＸ
依頼年月日
平成　年　月　日
試料の
試料の名称
下記　アスベスト含有建材
１試料のアスベスト含有率分析を依頼します
建築物・工作物の所在地
建築物・工作物の種別
一般住宅・共同住宅・倉庫・事務所・校舎・共同施設（　）
その他具体的に（　）
施工年
昭和・平成　年
施工部位
天井・壁・屋根・柱・はり・その他（　）
吹付け材
具体的商品名：
耐火被覆材・断熱材
具体的商品名：
保温材
具体的商品名：
成形建築材
ｽﾚｰﾄﾎﾞｰﾄﾞ・けい酸ｶﾙｼｳﾑ板第一種・ﾊﾟﾙﾌﾟｾﾒﾝﾄ板・ｽﾗｸﾞせっこう板・
押出成形品・石綿含有ﾛｯｸｳｰﾙ吸音天井板・石綿含有石膏板・ﾋﾞﾆﾙ
床ﾀｲﾙ・ﾌﾛｱ材・窯業系ｻｲﾃﾞｨﾝｸﾞ・押出成形ｾﾒﾝﾄ板・ｽﾚｰﾄ波板・住宅
化粧用ｽﾚｰﾄ・石綿ｾﾒﾝﾄ円筒・その他（　）
建築材等製造年
昭和・平成　年
試料採取年月日
平成　年　月　日
試料採取された方の氏名
試料採取された方のＴＥＬ
試料採取された方のＦＡＸ
．．．．．．．．．．．．．．．．．以下は当協会記入欄．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
受取年月日
試料№
（財）労働衛生協会　作業環境測定ｸﾞﾙｰﾌﾟ　ＴＥＬ03-3331-2251(内線203)　ＦＡＸ03-3331-0287
アスベスト含有建材
アスベスト含有建材の
含有建材のアスベスト含有率測定見積依頼書
アスベスト含有率測定見積依頼書
見積依頼者
所在地
〒
担当部署
担当者名
担当者　ＴＥＬ
担当者　携帯
担当者　ＦＡＸ
１．試料の概要
複数の建物の場合には、建物毎に別々に記入してください
建築物・工作物の種別
一般住宅・共同住宅・ビル・工場・倉庫・その他（　）
吹付け材・耐火被覆材・断熱材・保温材・成形板
試料の種別
その他（　）
２．分析希望の種別、検体数
分析希望の種類
検体数
分析日数
① JIS Ａ 1481 に基づく定性分析
３日程度
② JIS Ａ 1481 に基づく定量分析
４日程度
③ JIS Ａ 1481 に基づく定性・定量分析
７日程度
３．見積依頼書の送付および問合せ先
（財）労働衛生協会　作業環境測定ｸﾞﾙｰﾌﾟ
〒168-0072　東京都杉並区高井戸東2-3-14
ＴＥＬ　03-3331-2251(内線203)　ＦＡＸ　03-3331-0287
４．見積書はＦＡＸでお送りします。
受付日平成　年　月　日受付番号
受付担当

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