診　断　書　料　金　一　覧
診断書名
金　額
当院診断書
\3,240
入院証明書（生命保険）
\5,400
自賠診断書
\6,480
自賠明細書（月１枚・入外別請求）
\3,240
後遺症診断書（症状固定後のみ記載可）
\8,640
障害診断書（測定があるもの）
\8,640
身体障害者診断書（測定料込み）
\10,800
身体障害者診断書（生保）
\5,000
死亡診断書（１通目）退院時
\5,400
死亡診断書（２通目）１通目のコピー
\2,160
死亡診断書（生命保険書式）
\5,400
治癒証明書
\1,080
受診状況等証明書
\1,620
雇用保険受給資格に係る病状証明書
\1,620
福祉用具貸与　意見書（例外給付）
\3,240
成年後見人制度診断書（２枚）
\8,640
ストマ用装具使用証明書
\1,080
看護（介護）に関する証明書
\1,080
金額証明（月１枚・入外別請求）
\1,080
入院・通院証明書
\1,080
入院・通院証明書（提出先が横浜市安全教育振興会の場合）
\2,160
手術、放射線照射診療報酬点数確認書
\1,620
肝炎治療受給者証診断書
\3,240
特定疾患医療費給付申請書
\1,080
臨床調査個人票
\3,240
国民・厚生年金診断書
\8,640
装具代証明書
\1,080
健康診断書
\2,160
精神衛生
\3,240
おむつ証明書
\1,080
当院診断書（英文）
\5,400
傷病手当見舞金
\5,400
神経学的所見の推移について
\10,800
頚椎捻挫・腰椎捻挫の症状の推移について
\5,400
傷病手当金
（保険点数）　100点
診療情報提供書（Ⅰ）
（保険点数）　250点
診療情報提供書（Ⅱ）
（保険点数）　500点
訪問看護指示書
（保険点数）　300点
事故及び診断書の内容照会文章料
\10,800
面談料　文章料込み（１時間）
\10,800
以降３０分ごとに
\5,400
障害給付支給請求書（後遺症）　様式１０号
\4,000
労　災　様　式
レントゲンフィルムコピー料金
画像フィルムコピー（１枚につき）
\1,080
画像ＣＤ－Ｒコピー（１枚につき）
\1,080
2017年4月1日
東戸塚記念病院