Ficha de inscrição para consulta data ano mês 年 月 記入日 dia 日 nome sexo 名 性別 前 診察申込書（ポルトガル語） masc / data de fem nascimento 男・女 生年月日 endereço 住 mês 年 月 dia idade 日 年齢 telefone 所 TEL profissão 職 ano nacionalidade 業 国 religião 籍 宗 local de trabalho ou nome da escola 教 telefone TEL 勤務先または学校名 endereço do local de trabalho ou da escola 勤務先または学校の住所 tipo de seguro 保険の種類 Seguro Nacional de Saúde Seguro Social de Saúde (titular-família) 国民健康保険 会社の健康保険（本人・家族） Seguro-Idoso Auxílio Subsistência 老人保険 Clínica Geral especialidade pelo qual quer passar Neurologia 神経内科 Não possui seguro 生活保護 Cirurgia em geral 内科 保険なし Ortopedia 外科 Cirurgia Plástica 整形外科 Ginecologia e Obstetrícia 産婦人科 Seguro Privado プライベート保険 Neuro-Cirurgia 形成外科 Dermatologia 皮膚科 脳神経外科 Urologia Oftalmologia 泌尿器科 眼科 Pediatria 小児科 Psiquiatria 精神科 Otorrinolaringologia 耳鼻咽喉科 受けたい診療科目 Fisioterapia リハビリテーション科 Anestesiologia 麻酔科 Odontologia 歯科 Ortodontia 矯正歯科 outros（ その他 ）
© Copyright 2024 Paperzz
