〈荘銀〉ローン「ドリームコンシェル」 〈荘銀〉ローン「ドリームコンシェル・リトライ」仮審査申込書 お申込みはカンタン 【仮審査申込用】個人情報の取扱いに関する同意書 FAX : 0235-28-2708 TEL : 0120-0922-39 株式会社荘内銀行 御中・フィデアカード株式会社 御中・株式会社オリエントコーポレーション 御中 株 式 会 社 荘 内 銀 行 御中 （保証会社） フィデアカード株式会社／株式会社オリエントコーポレーション 御中 私は右記の「個人情報の取扱いに関する同意書」の各条項を確認、同意のうえ、申込みいたします。 また、 フィデアカード株式会社による審査の結果、希望の保証が うけられない場合は、同一の内容で株式会社オリエントコーポレーションに再度保証を依頼することに同意します。 〔留意事項〕お申込人の完済時の年齢が70歳以上の方は 「リトライ審査」 はできませんのでご了承ください。 〈 荘銀 〉 ローン「ドリームコンシェル・リトライ」は、 保証会社、 ご融資利率の融資条件が異なります。 くわしくは、 〈 荘銀〉 ローン「ドリームコンシェル・リト ライ」のご案内を必ずご覧ください。 お借入希望日 無 お申込日 年 カ月 ご希望の 連絡時間帯 自宅 勤務先 マイカーに関する資金 教育資金 （学資） 携帯 リフォーム 家具・家電 お使いみち 午前 医療・介護 引越 旅行・レジャー フリガナ お名前 （自署） 昭和 平成 年 月 日 年令 無 有 満 歳 性別 高校 大学・大学院 短大 専門学校 その他 （ ） ご家族と 配偶者 男 女 フリガナ ご住所 うち扶養家族 人 人 （うち子供 人） 自己所有 家族所有 社宅 寮 公営 公社 官舎 公団 借家 賃貸マンション 賃貸アパート その他 （ ） 借家、賃貸住宅等の場合 （家賃 円） 自宅 ( )( )( ) 携帯 ( )( )( ) 電話 電話 勤務先名 （屋号） 居住年数 上 場 非上場 業 種 上場区分 フリガナ フリガナ 資本金 役職名 給与所得 事業所得 万円 卸売 小売 飲食 旅館 娯楽 運輸・倉庫 情報通信業 教育 医療・福祉 公共・公益 銀行・証券 生保・損保 農業 林業 漁業 不動産所得 万円 万円 金融機関とのお取引 金融機関名 合計 1,000万円以上 3,000万円以上 5,000万円以上 1億円以上 5億円以上 自営 その他（公務員・公団等） 10人以下 100人以下 1,000人超 20人以下 300人以下 公務員 世帯所得 万円 万円 50人以下 1,000人以下 年 新卒 前勤務先 （転職の方） （勤続 年） ※主婦の方は、世帯所得欄のみご記入ください。 ※パート・アルバイト、年金受給者の方は、給与所得欄にご記入ください。 ※事業主の方は、確定申告書記載の所得金額を事業所得欄にご記入ください。 お借入 預貯金 銀行 支店 1,000万円未満 勤続年数 （営業年数） 昭和 平成 年 月 所属部課 百万円 従業員数 公務員 正社員 自営 契約 派遣 嘱託 季節労働 パート アルバイト 学生 年金 主婦 その他（ ） 年 商 事務・管理 営業 販売 労務・製造 運転 技能 技術 接客 経営・役員 その他（ ） 勤務形態 （ ） （ ） （ ） （内線 ） 入社年月 （営業開始） 製造 建設 不動産 電気・ガス・熱供給・水道業 鉱業 その他（ ） 〒 勤務先電話 職 種 お勤め先 ︵ご職業︶ 所在地 年 ヵ月 種類 残高 年間返済額 万円 万円 万円 担保 有 無 有 無 有 無 このローンを何でお知りになりましたか？ 店頭窓口 ATMコーナー テレビ ラジオ 新聞広告 新聞折込チラシ 雑誌 インターネット DM 渉外担当者 友人・知人・親戚 ［銀行使用欄につき記入不要］ 支 店 使用欄 支店名 面談日時 月 日 AM・PM 時頃 検印 担当者 受付日 センター 使用欄 受付印 （241001） 13ヵ月保存 キリトリ線 〒 税込 年収 ご家族 （本人含む） 同 居 別 居 住 居 生年月日 30万円 50万円 100万円 お支払先 ご家族状況 その他 （ ） ※カードローンプランは 毎月5日 右詰め 学資プランを 入学・在学する 学校 お申込みの方 生活費 借入金借換資金 時頃 午後 結婚 20万円 日 200万円 300万円 500万円 （カードローン） お取引店の 普通預金口座番号 支店 （当行とお取引がない場合はご希望店をご記入いただき、普通預金口座番号は空欄にしてください。） ご希望の 連絡先 毎月の返済日 10万円 お借入希望額 うち、 ボーナス返済額 万円 有 平成 年 月 日 （ボーナス月 毎年 月 月） 無 有 万円（ボーナス返済 ） お借入希望額 お取引店 ご希望のプランにチェックしてください（この仮審査申込書でお申込みいただけるプランは1つのみです。） □ マイカープラン □ フリープラン □ 学資プラン（カードローンタイプ） □ 学資プラン（毎月返済タイプ） □ リフォームプラン □ カードローンプラン お借入期間 平成 年 月 日 （マイカー・学資・リフォーム・フリー） 申込人は、本申込に係る以下の個人情報（変更後の情報を含む。以下同じ。） を株式会社荘内銀行（以下、 「 銀行」 という。） ならびにフィデアカード株式会社（以 下、「フィデアカード」という。）または株式会社オリエントコーポレーション（以下「オリコ」という。）（両社あわせて、以下、「保証会社」という。また、銀行と 保証会社を一括して「銀行等」という。）が以下の通り取扱うことに同意します。 申込者氏名 （自署） 同意日 平成 年 月 日 ※本同意書は、 お申込み後も必ずお手元に保管願います。 第１条 本申込に係る個人情報の個人信用情報機関への提供・登録・利用について １【個人情報の利用】 申込人は、保証会社が加盟する個人信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携先機関」 という。）に申込人の個人情報（破産手続開始決定等の公的記録情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。）が登録されて いる場合には、銀行等が当該個人情報の提供を受け、 それを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。 ただし、銀行法施行規則等、貸金業法、 割賦販売法第 39 条の法令等により返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。 ２【申込情報の個人信用情報機関への提供】 申込人は、銀行等が、申込人に係る本申込に基づく個人情報（氏名、生年月日、電話番号等の本人識別情報および申込日、申込商品種別等の情報（以下 「申込情報」という。）を、加盟先機関に提供することに同意します。 ３【申込情報の登録と他会員への提供】 申込人は、加盟先機関が、当該申込情報を、各加盟先機関が定める期間（本申込をした事実について、全国銀行個人信用情報センターは銀行が加盟す る個人信用情報機関を利用した日から1年を超えない期間、株式会社シー・アイ・シーは同社に照会した日から６ケ月間、株式会社日本信用情報機構は 本契約にかかる申込日から 6 ケ月を超えない期間）登録し、加盟会員からの照会および提携先機関の会員からの照会に応じて提供することに同意します。 また、提供を受けた会員は、当該申込情報を、自己の与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則等、貸金業法お よび割賦販売法第 39 条の法令に基づき、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。）のために利用されることに同意します。 ４【本人確認情報の提供】 申込人は、銀行等が、申込人に係る本申込に関して取得した本人確認資料等（運転免許証、健康保険証等）に記録された本人識別情報（以下「本人確 認情報」という。）を、加盟先機関に提供することに同意し、加盟先機関は、当該本人確認情報を登録されている個人情報に係る本人の同一性確認の目 的に利用します。 ５【開示等の手続き】 （1）申込人は、個人情報について、銀行等所定の方法により開示するよう請求することができます。但し、銀行等又は第三者の営業秘密・ノウハウに属する情報、 個人に対する評価・分類・区分に関する情報その他内部監査・調査・分析等保証会社内部の業務のみに利用・記録される情報であり、開示することにより 銀行等の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合及び個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると銀行等が判断した個人情報につい ては、開示しないものとします。 （2）銀行等が個人情報を開示した結果、客観的な事実について万一、不正確又は誤りであることが明らかになった場合は、銀行等は速やかに当該事実の訂正又は 削除に応じます。但し、客観的な事実以外の事項に関してはこの限りではありません。 （3）銀行等が加盟先機関又は提供先に提供した個人情報の開示を求める場合には、当該加盟先機関又は提供先に連絡してください。尚、開示・訂正・削除につ いては、加盟先機関又は提供先の定めに従うものとします。 ６【加盟先機関】 銀行等が加盟する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。 （1）銀行が加盟する個人信用情報機関は以下の通りです。 全国銀行個人信用情報センター（KSC） Tel 03−3214−5020 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html （2）フィデアカードが加盟する個人信用情報機関は、以下の通りです。 全国銀行個人信用情報センター（KSC） Tel 03−3214−5020 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html 株式会社シー・アイ・シー（CIC） Tel 0120−810−414 http://www.cic.co.jp/ 株式会社日本信用情報機構（JICC） Tel 0120−441−481 http://www.jicc.co.jp/ （3）オリコが加盟する個人信用情報機関 株式会社シー・アイ・シー（CIC） Tel 0120−810−414 http://www.cic.co.jp/ 株式会社日本信用情報機構（JICC） Tel 0120−441−481 http://www.jicc.co.jp/ ７【提携先機関】 全国銀行個人信用情報センター（KSC）と株式会社シー・アイ・シー（CIC）ならびに株式会社日本信用情報機構（JICC）は相互に提携しております。 第２条 個人情報の利用目的について 銀行等は、お客様の個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。 １ 銀行等における「犯罪収益移転防止に関する法律」に基づく申込人の確認等や金融商品やサービスの利用にかかる資格等の確認のため ２ 現在および将来における銀行等の与信判断のため ３ 銀行等とお客様との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため 4 ダイレクトメールや電話セールス等、ダイレクトマーケティングによる銀行等の商品やサービスのご案内のため 5 銀行等内部における市場調査および分析ならびに金融商品およびサービスの研究および開発のため 第３条 個人情報の第三者への提供について 銀行等は、以下の範囲で個人データを第三者に提供することがあります。 １ 提供する第三者の範囲 銀行および保証会社相互間 ２ 第三者に提供される情報の内容 お客様の申込内容（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、お客様の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先名・勤務先住所等の本人特定情報、 収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報および交渉経過等の客観的事実情報）および本人確認書類に記載された本人確認情報 ３ 利用する者の利用目的 上記第 2 条に記載の各目的（この場合において、上記目的中「銀行等」とあるのは、「提供する第三者」と読み替えます。） 第４条 本同意条項に不同意の場合 銀行等は、申込人が本申込に必要な記載事項の記載を希望しない場合および本同意条項の内容の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りす ることがあります。 お問い合わせ窓口について （1）銀行の窓口 株式会社 荘内銀行「お客さま相談室」 〒997−8611 山形県鶴岡市本町 1 丁目 9 番 7 号 …ホームページ http://www.shonai.co.jp/ TEL 0120−019−874（フリーダイヤル） 受付時間 月∼金曜日（祝日を除く）午前 9 時∼午後 5 時 （2）フィデアカードの窓口 フィデアカード株式会社 山形営業部「お客さま相談室」 〒997−0034 山形県鶴岡市本町 1 丁目 9 番 18 号 …ホームページ http://www.fideacard.co.jp/ TEL 0235−25−8111 受付時間 月∼金曜日（祝日を除く）午前 9 時∼午後 5 時 （3）オリコの窓口 オリコでは、個人情報の保護に関する管理責任者として、個人情報統括責任者を設置しております。 株式会社オリエントコーポレーションお客様相談室 〒102−8503 東京都千代田区麹町 5-2-1…ホームページ http://www.orico.co.jp/ TEL 03−5275−0211 大阪お客様相談センター TEL 06−6263−3201 2410
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