様式第１号（第１１条関係）
求
受付年月日
登録番号
職
相
談
票
地域名
（あて先）鶴ヶ島市長
ふ り が な
氏
住
職
名
所
男
女
備
考
職
住 宅 附 近 略 図
最寄駅
目 標
（
（
年
良好
疾患部
（
）
月
日生
良
（
歳
内
職
歴
虚弱
特
）
洋裁・和裁・ミシン縫製・編物（棒針・鉋針・機械）・
ワープロ・パソコン（実務経験
年）
・刺しゅう・
珠算
級・簿記 級・その他（
）
家族の状況
ミシン（家庭用・職業用・工業用・ロック）
編機（
）
ワープロ（
）
パソコン（
）
その他（
）
希望する仕事
洋裁・ミシン縫製・和裁・編物・刺しゅう・事務・
紙製品・電気部品・がん具・金属製品
その他（
）
内職の場所
自宅
通勤可
仕事ができる時間
１日に
時間
希望収入額
１日
円
一月に
円 その他（
）
方法
当所を知った
団地 住宅街 商店街 農村地区
自動車の進入
可 ・ 不可
製品受渡にマイカーを使用できるか
できる ・ できない
事項
内職に関する希望
配偶者（夫又は妻）
有
無
家族数（本人含む）
人
子ども
人（
才・
才・
才）
その他の家族
人
内職を手伝える家族数
人
住 宅 及 び 地 １戸建
マンション等の
階
域の環境
エレベーター
有
無
作業専用部屋
有
無
出来る道具
内職に使用
技
まで○で囲むこと。︶ 講習
︵該当事項を２つ
希望する
内職をする理由
康
就業期間
）
）
歴
郵便番号
鶴ヶ島市
電
話
生 年 月 日
健
種
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ｅ
Ｆ
経常収入不足のため
臨時支出に充てるため
外に出られないため
適当な勤め先がないため
余暇の活用のため
その他（
）
動力ミシン・機械編・棒針編・
ワープロ・刺しゅう・和裁・経
理事務・希望無し
その他（
）
広報誌・職業安定所
知人
その他（
）
相談月日
あ っ
保 留
せ
ん
名
状 況
事
業
称
所
地
採
域
否
就
月
業
日
状
況
備
内
容
考