第１号様式（第５号関係） 茶室利用申込書 平成 年 月 日 神奈川県立秦野戸川公園指定管理者 公益財団法人 神奈川県公園協会理事長 殿 申込者 住 所 団体名 氏 名 電 話 （団体にあたっては、名称及び代表者の氏名） （公財）神奈川県公園協会茶室管理規程第５条の規定により、下記のとおり申請します。 利 用 日 平成 年 月 日 （ 曜日） 利用時間 時 分から 時 分まで 利用施設 １．おおすみ山居 ２．控えの間 ３．おおすみ山居・控えの間 利用目的 １．茶会 ２．その他（ ） 利用人数等 人 貸出茶道具 有 ・ 無 氏 名 利用責任者及び連絡先 連絡先 備 考 ※ 茶室利用時間 午前９時から午後４時まで ◆利用上の約束◆ （１）以下の目的で使用します。 本公園の利用促進、総合学習・生涯学習、地域文化の振興・地域のコミュニティ作りのいずれかに属するもの （２）以下に該当する利用は行いません。 ①風俗を害し、または公の秩序を乱すおそれのあるもの ②営利目的または結果において利益が生ずるもの（個人主催のお稽古事に該当する等） ③月謝制によるカルチャー教室などにあたるもの ④政治・宗教活動のためのもの ⑤その他、指定管理者が不適当と認めるもの （３）利用の際は以下を守ります。 ①器物を汚損・損傷しない ②大音響は発生させない ③利用後は後片付けを行いごみは持ち帰る ※不適当な行為があったと認められる場合は、利用受付を取り消す場合があります 貸 出 道 具 一 覧 県立秦野戸川公園 茶室 ●利用日 年 月 日 利 用 者 ●利用時間 氏 名 ●利用場所（ 控えの間 ・ おおすみ山居 ） 住 所 電話番号 掛 軸 香 合 品 名 〇印 閑座聴松風 一花開天下春 山呼万歳声 円相無一物 瀧 涼風 松無古今色 （小間用） 謝茶 （小間用） 香合・独楽 香合・織部扇面 自在棒・自在掛け 唐銅 建 曲 水 電気風炉 （ 釜付き） 風 紅鉢 （ 銀瓶付き） 釣り釜セット 炉 茄子千筋文筒釜 （ 風炉） ・ 霰巴文真形羽付釜 （ 炉） 釜 青海波文繰口釜 （ 炉） 信楽旅枕 信楽面取 唐銅耳付 花 渓流籠 鵜籠 入 竹一重切 矢筈（ 真塗 ） 蛤板 （ 真塗） 蛤板 （ 杉） 掻合せ 炉 沢栗 縁 風 両面使い 炉 板風炉先 先 七宝 （ 角型） 煙 溜 （ 角型） 草 盆 ひさご （ 丸型） 紹鴎水指棚 棚 台子 （皆具・火箸） ・ 長板 （炉） 盆 山道盆 染付桶側 火 美濃伊賀 入 炭 斗 ・ 灰 器 ・ 火 箸 水 水次 （ 腰黒やかん） 次 水次 （ 片口） 台十能・火起 火消し壺 水 板釜敷 屋 茶巾たらい 茶巾落とし 染付 瀬戸一重口 指 紅安南 水 棗 高台寺 蓋 宝尽文 置 竹一双 刷毛 菓 織部 春慶四方盆 子 ねじり梅 器 縁高 ポット そ 湯のみ茶碗 やかん （ 大） の やかん （ 小） 他 長盆・丸盆 ※ゴミは、すべて持ち帰りとなりますのでご留意ください。 ※炭をご使用の際は、洗って乾かしてからご持参ください。 ※消耗品についての、ご持参品は下記の通りです。 炭・火入れ用灰・茶巾・茶筅・茶杓・柄杓類 炭斗利休型 （ 風炉） 灰器青楽 （ 風炉） 火箸 （ 風炉） 炭斗乱編 （ 炉） 灰器焼貫 （ 炉） 火箸 （ 炉） 組釜敷 水屋火箸・わらび 他
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