「北ねっとクラブ」ご利用者様専用 PHOENIX CLUB Internet Service 入会申込書 フェニックスクラブインターネットサービス契約約款に基づき、次の通り申込みます。 必要事項をご記入の上、同封の返信用封筒にてご返送下さい。 申込コース お申込年月日 平成 年 月 日 （契約タイプ・料金につきましては料金表にてご確認下さい） B フレッツ □ ハイパーファミリー/ニューファミリー □ マンション □ ベーシック □ ライト A □ スタンダード A □ パワフル A ADSL NTT フレッツサービス ISDN □ 1M □ 1.5M □ ライト i ダイアルアップ □ 8M フェニックス IP フォン □ 12M □ 40M □ スタンダード i □ パワフル D Ａｉｒ１１ □申込む □ 47M □ パワフル i □ Ａｉｒ１１タイプＲ （*Air11 または Air5G の基地局整備計画のある地域のお客様のみ） フリガナ 氏名・会社名 男 ・ 女 印 フリガナ *未成年の方は保護者の同意が必要です。 担当者氏名 親権者氏名 印 フリガナ 住所・所在地 生年月日 〒 － 昭 ／ 平 年 月 日 電話番号 （ ） － FAX 番号 フリガナ 勤務先 （学校名） 電話/内線 希望メールアドレス 既存メールアドレスを使用する（北ねっとクラブのみ） ＊接続・メールアカウントは変更ありません メールアドレス （ ） － （ ） － 内線： 同時に NTT へのお申込をする方のみご記入下さい □ B フレッツ □ □ フレッツ・ADSL □ フレッツ・ISDN 電話回線ご契約者名（回線名義） @ お申込者名（ご連絡担当者名） フェニックスクラブのメールアドレスを使用する ＊接続・メールアカウントは変更します □ 日中のご連絡先番号 現在ご利用中の回線電話番号 第 1 希望 「B フレッツ」のご利用タイプをお選び下さい 第 2 希望 □ ハイパーファミリー/ニューファミリー 第 3 希望 xx の部分は当社にて指定 （一部を除く） ウイルス・スパムチェックサービス （ご希望のサービスをチェック） □ メール（月 210 円） □ ウェブ（月 210 円） □ ベーシック 「フレッツ・ADSL」のご利用のタイプをお選び下さい □ 現在ご利用中のアナログ回線と ADSL を共有する（電話共用タイプ） □ 現在ご利用中の ISDN をアナログ回線に変更して ADSL と共用する（電話共用タイプ） □ アナログ回線を新設し、ADSL と共用する（電話共用タイプ） □ アナログ回線を共用せず、新たに ADSL 用の専用回線を新設する（電話と共用しない ADSL 専用タイプ） フレッツ・ISDN のご利用のタイプをお選び下さい □ 現在の ISDN 回線をそのまま使用する □ 新たに ISDN 回線を新設する □ 現在ご利用中のアナログ回線を ISDN 回線に変更する モデムご利用方法 □ □ □ ＮＴＴからレンタル ＮＴＴから買取 自分で用意 *自分で用意する方でフェニックス IP フォンをご利用の場合は IP 電話対応ルータ ーをご用意下さい ＜メールアドレスの注意事項＞ ・半角小文字英数 3 文字以上 8 文字以内 ・記号はハイフン「－」のみ使用可 ・先頭の文字は英字のみ ・必ず第 3 希望までご記入ください。既に３つとも使用されている場合は再度お伺 いします。 （例）山田 仁（やまだじん）さんの場合 第 1 希望「jin」 第 2 希望「j-yamada」 第 3 希望「j２００７」など 「jin」が使用できる場合のメールアドレス (例) jin @ xx.phoenix-c.or.jp □ マンション □ セット（月 315 円） お支払方法 □ 銀行振込 □ 口座振替（初回コンビニ） 年契約 □ コンビニ支払 □ 口座振替（初回銀行） □ クレジットカード □ 口座振替（初回コンビニ） 月契約 □ 口座振替（初回銀行） □ クレジットカード ※ 口座振替ご希望のお客様は、預金口座振替依頼書を後日送付致 します。 カード種類 クレジットカード記入欄 （クレジットカードの名義は入会されるご本人様限定です） VISA ／ MASTER ／ JCB ／ AMEX カード番号 カード署名 有効期限 年 月 ＜クレジットカード利用規約＞クレジットカードによる支払い（１）会員は、当社の利用料等を、当社が承認したクレジットカード会社が発行するクレジットカードにより、ク レジットカード会社の会員規約に基づき支払いを行うこととします。（２）当社への申込者の名義人と、クレジットカード名義人は同一であることを条件とします。（３）会員 から当社に対し、解約の申し出がない限り、毎月・毎年継続の上、（１）と同様に支払うこととします。 変更の申し出（１）会員は、住所、クレジットカードの番号、有効期限その他当社への届け出事項に変更があった場合、速やかに所定の方法で変更の届け出をするも のとします。但し、次の事項に該当する場合、会員の事前の了解なしに会員の所属するカード会社より、当社に通知されても意義のないものとします。①当社に届け出 たクレジットカードの会員資格を喪失した場合。②カードの紛失等により、当社に届け出た会員番号が変更となった場合。（２）前項の届け出がなかったことで、会員が 不利益を被ったとしても、当社は一切の責任を負いません。 【個人情報の取扱いについて】ご記入いただいた個人情報は下記の目的の範囲内で取扱います。 ●ご本人確認、料金請求、料金・サービス提供条件等の変更通知、サービスの停止・中止・契約解除の通知、その他サービス提供に係わること。●電話・電子メール・ 郵便等各媒体により、当社のサービスに関する販売推奨、アンケート調査及び景品の送付を行うこと。●当社のサービスに関する改善又は新たなサービスの開発を 行うこと。●お客様からのお問合せやご相談にお応えすること。●その他お客様の同意を得た範囲内で利用すること。 その他プライバシーポリシーにつきましては、弊社ホームページでご確認いただくことができます。 ＜送付先＞ 株式会社ジンオフィスサービス 〒060-0001 札幌市中央区北１条西７丁目３番地おおわだビル 8Ｆ 【インターネット事務局】 011-280-3300 （月～金 10:00～19:00） PHOENIX CLUB INTERNET SERVICE http://www.phoenix-c.or.jp/ 切取らずに同封の返信用封筒にてご返送下さい 北ねっとクラブインターネットサービス退会届出書 株式会社システムピット行 私は、「フェニックスクラブインターネットサービス」に入会につき、「北ねっとクラブインターネットサービス」の退会手続きをフェニックスクラブが代行手続きする事 に同意します。 印 ○ ご契約者名 ご連絡先電話番号 ご住所 ( 〒 ) - ユーザーID - ご契約プラン 解約届出日 平成 年 月 日
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