個別分 残高証明発行依頼書(兼預金口座振替依頼書) ご記入日 (西暦) 年 月 日 株式会社ジャパンネット銀行御中 下記により預金残高証明の発行を依頼します。 また発行にあたっては貴社所定の手数料（1通432円(消費税含む))を1.の普通預金口座から預金口座振替により支払います。 １.お持ちの普通預金口座の店番号と口座番号をご記入ください。 店番号 口座番号 ２.お客さま情報 (当社にお届けいただいている情報をご記入ください。） ご 住 所 〒 ま た は 法人所在地 - お届け印 (法人・営業性個人のお客さまのみ) 口座名義 ※ (肩書き＋お名前) (法人のお客さま） 代表者または 代 理 人 名 電話番号 （ ） ― ※ 法人のお客さまで、口座名義に社名と事業部名等を登録されている場合は、社名と事業部名までご記入ください。 ※ 営業性個人のお客さまで口座名義に屋号がつく場合は、屋号もご記入ください。 ３.依頼内容 依頼内容 記入項目 普通預金 外貨普通預金 定期預金 外貨定期預金 発行対象 (残高証明発行を 希望されるもの 全てにチェック) ※個別の定期預金、外貨定期預金の残高証明発行をご希望の場合は、発行対象枠内余白に契約番号をご記入ください。 発行通数 通 証明基準日 (西暦) 年 月 日 ４.本人確認資料 個人のお客さまは別紙の本人確認資料を必ず１点ご同封ください。 (銀行使用欄) 検印 精査 作成 本確・印照 受付 PS020P008(201601) 個別分 残高証明発行依頼書(兼預金口座振替依頼書) 記入見本 ご記入日 (西暦) 20XX 年 MM 月 DD 日 株式会社ジャパンネット銀行御中 下記により預金残高証明の発行を依頼します。 記入日をご記入ください。 また発行にあたっては貴社所定の手数料（1通432円(消費税含む))を1.の普通預金口座から預金口座振替により支払います。 １.お持ちの普通預金口座の店番号と口座番号をご記入ください。 店番号 口座番号 0 0 1 ２.お客さま情報 1 2 3 4 5 6 7 枠内すべてご記入ください。 (当社にお届けいただいている情報をご記入ください。） ご 住 所 〒１２３ - 4567 都 道 ま た は 新宿区西新宿２－１－１ 法人所在地 東京 府 県 お届け印 口座名義 ※ 山田 花子 (法人・営業性個人のお客さまのみ) (肩書き＋お名前) (法人のお客さま） 代表者または 代 理 人 名 電話番号 （ ０ ３ ） １ １ １ １ ― １ １ １ １ ※ 法人のお客さまで、口座名義に社名と事業部名等を登録されている場合は、社名と事業部名までご記入ください。 ※ 営業性個人のお客さまで口座名義に屋号がつく場合は、屋号もご記入ください。 該当の変更項目に☑点チェックしてください。 ３.依頼内容 記入項目 依頼内容 普通預金 外貨普通預金 発行対象 (残高証明発行を 希望されるもの 全てにチェック) 希望発行通数をお書きください。 外貨定期預金 定期預金 ※個別の定期預金、外貨定期預金の残高証明発行をご希望の場合は、発行対象枠内余白に契約番号をご記入ください。 残高証明書の証明基準日をお書きください。 発行通数 1 通 証明基準日 (西暦) 20YY 年 MM 月 ＤＤ 日 必要な本人確認資料をご確認のうえ、ご同封ください。 ４.本人確認資料 個人のお客さまは別紙の本人確認資料を必ず１点ご同封ください。 ５.お問い合わせ先 ジャパンネット銀行カスタマーセンター フリーダイヤル(通話料無料) 携帯・ＰＨＳ(通話料有料) 個人のお客さま専用 0120-369-074 03-6739-5000 ビジネスアカウントのお客さま専用 (法人・営業性個人) 0120-369-058 03-6739-5005 PS020P008(201601) 本人確認資料について（一般） 注意事項 ● お送りいただく前に、現在のお届け内容と本人確認資料および依頼書に記載されている内容が同じであることを確認してください。 ● 当社での手続きの際に本人確認資料の有効期限が切れていた場合、お受けできません。ご確認のうえお送りください。 ● ご提出資料の有効性を確認するため、発行元の名称や登録番号など、すべての情報が確認できる状態でご用意ください。 有効性が確認できない場合はお返しいたします。 ① 運転免許証（コピー） ご用意いただくコピー ・ おもて面。変更内容の記載がある場合はうら面も必要。 （うら面） （おもて面） 注意事項 ・ 有効期限や公安委員会印なども確認できるよう、全体を鮮明にコピーしてください。 塗りつぶしについて 下記の場合は該当箇所を塗りつぶしてください。（これ以外は塗りつぶさないでください。） （1） 「免許の条件等」欄：記載がある場合 （2） 「臓器提供意思確認」欄：意思のご記入の有無にかかわらずこの欄がある場合 ② 個人番号（マイナンバー）カード（コピー） （おもて面） 注意事項 ・ おもて面のみコピーしてください。（個人番号が記載されたうら面は不要です。） ・ 通知カードはお取り扱いできません。 塗りつぶしについて ・ 臓器提供意思確認欄は、ご記入の有無にかかわらず、全体を塗りつぶしてください。 （これ以外は塗りつぶさないでください。） ③ 印鑑証明書（原本） 注意事項 発行日より3ヶ月以内の原本が必要となります。 ④ 住民票の写し（原本） 注意事項 （1） 発行日より3ヶ月以内の原本が必要となります。コピーではお手続きできません。 （2） 複数枚で一組の住民票の場合、切り離さずにまとめてご用意ください。 塗りつぶしについて 下記の記載がある場合は該当箇所を塗りつぶしてください。 （これ以外は塗りつぶさないでください。） （1） 本籍 （2） 国籍 （3） 出生地 （4） 住民票コード （5） 個人番号（マイナンバー） 本人確認資料の住所と現在お住まいの住所が異なる場合は、上記①～④の本人確認資料に加え、下記補助資料を添付してください。 下記2点を満たす補助資料をご郵送ください。 1． ご本人さまのお名前とご住所が記載されているもの。（ご本人さま以外のお名前ではお手続きできません。） 2． 領収日付印のあるもの。 補助資料（原本またはコピー） 上記に加え、右記の書類いずれか 1点もご用意ください ＜補助資料の種類＞ ● 公共料金の領収証（発行日または領収日より3ヶ月以内）(※) ※電気、ガス、水道、電話（携帯電話・スマートフォンを含む）、NHK料金の領収証 ● 国税または地方税の領収証または納税証明書（発行日または領収日より3ヶ月以内） ● 社会保険料の領収証（発行日または領収日より3ヶ月以内） YS115T004（201608) ジャパ ンネット 銀 行 宛 送付用封筒 部分にのりづ けして 貼り合わせてください。 切り取り 個人口座の方は、本人確認資料を同封いただいていますか。 ご記入いただいている内容に相違はありませんか。 山折り 外枠 の実線 に 沿 って切り取り、点 線 を ① ② ③ ④ の 順 で折り返し、 紙の端まで切り落として ください。 紙の端まで切り落として ください。 ご 郵 送 い た だ く前 に、の り づ け の 再 確 認 を お 願 い い た し ま す。 2 ジャパンネット銀行 プロセッシングセンター 行 紙の端まで切り落として ください。 紙の端まで切り落として ください。 4 ※切手を貼らずに ご投函ください。 平成29年12月31日 まで 差出有効期間 2068 新座局 承 認 新 座 郵便 局 私 書 箱 第 61号 3 5 2 8 7 6 1 料金受取人払郵便 1 のりづ け のりづ け は が れ な い ように、しっか りと のりづ け くだ さ い 。 は が れ な い ように、しっか りと のりづ け くだ さ い 。 3 PF400P003(201607)
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