様式第7号 高所作業車運転技能講習受講申込書 兼(原簿) ﾀﾃ30㍉ ﾖｺ24㍉ ・誤記入は二重線で訂正し、訂正印を押印してください。(修正液等での訂正は禁止です) 写真は準備 不要です ★受講者記載欄(太枠内を、黒のボールペンにて丁寧に記入して下さい) 確認欄 修了日 性別 （フリガナ） 氏 名 生年月日 本 籍 ✔ の 上 提 出 願 い ま す 男・女 昭和 平成 年 月 日(満 才) 都・道 府・県 又は国別 愛知県 当センターにて 撮影致します 年 月 日 裏面に氏名を記入 して、貼り付け 修了証No 受講No 確認 チェ ック 自宅 （ ） － 電話 携帯 ・ ・ 〒 － 住 所 ★お申込者が受講者本人と異なる場合（会社からの派遣など）は、下記欄にもご記入ください。 TEL（ ） － FAX（ ） ー 名 勤務先 称 住 所 〒 － 部署 ご担当者名 ★所持資格のない方はAコース、資格のある方は所持資格にチェックRを付して下さい。 Ａコース 受講ｺｰｽ （所持免許等） 講習日程 Ｂコース Ｃコース (17H・2.5日間) (14H・2日間) (12H・２日間) □ 免許無等の方 □ 自動車免許保有 □ 小型移動式クレーン運転技能講習修了 (免除なし) □ﾌｫｰｸ、車両系技能講習修了 □ 移動式クレーン免許保有 初 日 ２日目 ３日目 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 本人の身分証明（運転免許証・技能講習修了証等）の写しの貼付欄 受講コース Ａコース 受講資格 添付書類 自動車免許無、関連資格未保有 氏名・本籍・生年月日の確認 コピーを貼付した (17H・2.5日間) Ｂコース ができる公的書類のコピー 証明証の原本は必ず ①大特・大型・中型普通自動車免許保有 ①左記免許証のコピー 持参してください。 ②建設機械施工技術検定合格者 ②左記合格証明証 運転免許証の本籍が ③フォークリフト・車両系(整地用等)(基礎用) 未記入のもの(IC免許証) (14H・2日間) ショッベルローダー及び ③左記修了証のコピー 不整地運搬車運転技能講習修了者 Ｃコース 注意事項 暗証番号で確認が可能、 暗証番号(8桁)を覚えて ①移動式クレーン運転士免許保有 (12H・２日間) ②小型移動式クレーン運転技能講習修了者 ①左記免許証のコピー いない場合は公的書類 ②左記修了証のコピー が必要です 以上の通り受講申し込みいたします。 ・記載事項に虚偽等がある場合、受講後といえど も、法律に基づく処罰(修了証が無効)等があって も異議申し立ては致しません、又講習開始後の遅 刻,早退,欠席は法令により無効な講習となります のでご注意願います。なお納付された受講料は 原則返金いたしません。 ★当ｾﾝﾀｰ 事 務 記 入 欄 ・当社は個人情報を以下の目的で利用させて頂きます。 ①受講申書の内容確認受講資格確認及び受講票送付 ②受講料入金確認、講習案内の送付、ｱﾝｹｰﾄの実施 ③お客様からの資料請求、お問合せに答えるため 東海安全教習センター㈱ 所長殿 紹介者/連絡先 回別 受付日 係 員 入力済 第 回 平成 年 月 日 講習料金 Ａ：42,000円 Ｂ：39,000円 Ｃ：37,000円 入金 領収書 現金 会社 or 振込 個人 入金確認 資格確認 実施管理者
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