受付年月日
担当者
館　長
年　月　日　様式第１号
北九州産業技術保存継承センター本館施設利用申請書
平成
北九州産業技術保存継承センター　館長様
申請者 （〒
－
住
所 （所 在 地）
氏
名 （団 体 名）
年
月
）
－
日
）
（よみがな）
ＴＥＬ ：
（代表者名）
生年月日：
（よみがな）
ＴＥＬ ：
担当者
生年月日：
（
年　月　日　性別：男・女
（
）
－
年　月　日　性別：男・女
北九州市産業観光施設の設置及び管理に関する条例・施行規則を承諾のうえ、次のとおり北九州産業
技術保存継承センターの施設利用を申請します。
会議等の名称
（
営利目的
□ 有
□ 無 ）
会　議　等　の
内　容・目　的
利　用　日　時
利　用　施　設
スタジオ
多目的スペース
平成
年
月
日 （
曜日 ・祝 ）
時
分 から
平成
年
月
日 （
曜日 ・祝 ）
時
分 まで
平成
年
月
日 （
曜日 ・祝 ）
時
分 から
平成
年
月
日 （
入場者
時
分 まで
入場予定者数
入場料又は
受講料の徴収
人
□
徴収する（
曜日 ・祝 ）
□ 関係者のみ
□ 一般参加可能
円） □ 徴収しない
□高輝度プロジェクター　□ハイビジョンデジタルビデオプレーヤー　□デジタルビデオプレーヤー
スタジオ
設備・備品
□ハイビジョンDVDデッキ　□VHS・DVDプレーヤー　□資料提示卓　□リモコンカメラ　□スクリーン(大)　□音響システム　□マイク(　本)　□ワイヤレスマイク(　本)　□卓上スタンド(　台)　□床置スタンド(　台)　□その他(　)　□液晶プロジェクター　□DVDプレーヤー　□資料提示卓　□スクリーン(小)
多目的スペース
□プラズマモニター　□音響システム　□マイク(　本)　□ワイヤレスマイク(　本)　設備・備品
□卓上スタンド(　台)　□床置スタンド(　台)　□その他(　)　備　考
以下は、記入する必要はありません。
利　用　料　金
設備・備品利用料金
施設利用料金
円
合　計
円
領収年月日
平成　年　月　日
平成　年　月　日
利用許可年月日
平成　年　月　日
利用許可番号
円
第
号