様式第１号（第２条関係） 三芳町まちづくり寄附金申込書 年 月 （あて先）三芳町長 住所（所在地） 〒 － ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 電話番号 Ｅ-Ｍａｉｌ 三芳町ふるさと寄附条例に基づく寄附をしたいので、下記のとおり申し込みます。 金 １ 円也 寄附金の使途(次のいずれか 1 つをお選びください) ①( )子育てに関する事業 ②( )安心・安全に関する事業 ③( )公園・緑化に関する事業 ④( )農業振興に関する事業 ⑤( )芸術・文化・教育に関する事業 ⑥( )健康・福祉に関する事業 ⑦( )その他町長が必要と認める事業 ※使途の指定がない場合は、 「⑦その他町長が必要と認める事業」に利用させていただきます。 ２ 寄附の方法(次のいずれか 1 つをお選びください) ①( )三芳町役場窓口に直接持参による支払い ②( )口座振込による支払い ③( )町の納付書による支払い ④( )現金書留による支払い ⑤( )郵便局（ゆうちょ銀行）払込取扱票による支払い ※手数料及び郵送料は寄附される方の負担となります。 ※納付書が使用できる金融機関は別紙に記載されている金融機関のみとなります。 日 ３ 御礼の品 選択欄 No. 商品名 協力事業者 寄附区分 1-001 落ち葉野菜セット(12/15 頃発送) 三富落ち葉野菜研究グループ 1 万円寄附 1-002 富の川越いも(9～3 月発送) 三芳町川越いも振興会 1 万円寄附 1-003 三芳町産狭山茶詰め合わせ 三芳町茶業研究会 1 万円寄附 1-004 みよしなたね油 有限会社船津倉庫 1 万円寄附 江戸屋弘東園 有限会社山田酒店 1-005 いも焼酎 富の紅赤(無加水) 江戸屋弘東園 1 万円寄附 仲屋商店 1-006 三芳銘菓セット 有限会社 むさし野 1 万円寄附 1-007 川越いもコンフィチュール、バターセット はやし園 1 万円寄附 はやし園 1 万円寄附 はやし園 1 万円寄附 株式会社ケンコー・トキナー 1 万円寄附 株式会社ケンコー・トキナー 1 万円寄附 置いて使う LED 付卓上拡大鏡 KDL-903OG 株式会社ケンコー・トキナー 1 万円寄附 コエドビール瓶 6 本セット 株式会社協同商事 (紅赤・瑠璃 2 本・伽羅・白・漆黒) ルワリー いも焼酎 富の紅赤、川越いもコンフィチ 1-008 ュール、バターセット 1-009 川越いも本格焼酎原酒 甘藷乃神 家庭用プラネタリウム スターサテライ 1-010 ト ホワイト ケンコー NEW ヘッドルーペ KHD-50N 1-011 BK 1-012 コエドブ 1-013 1 万円寄附 三芳のスイートポテト＆ひとくちラスク 1-014 株式会社藤澤ねぼけ堂 1 万円寄附 株式会社藤澤ねぼけ堂 1 万円寄附 LIMESTONE climbing club 1 万円寄附 彩食工房 1 万円寄附 セット 三芳のスイートポテト・一口羊羹詰め合わ 1-015 せ 初心者向けボルダリング体験 1-016 ペア・90 分コース 1-017 野菜ジャム お好み 5 種類セット ※ 野菜バター 3 点セット(紅赤・にんじん・ 1-018 彩食工房 1 万円寄附 紅赤チーズ) 2-001 埼玉優良ブランド認定商品セット 江戸屋弘東園 2 万円寄附 2-002 胡蝶蘭(ミディ系) タケダオーキット 2 万円寄附 2-003 三芳町産狭山茶詰め合わせ 三芳町茶業研究会 2 万円寄附 2-004 富の川越いも焼酎セット 江戸屋弘東園 2 万円寄附 2-005 体験乗馬 メンバー体験コース 株式会社日本乗馬倶楽部 2 万円寄附 株式会社三芳家具 2 万円寄附 木製子ども時計(メープル ウレタン仕 2-006 上) 3-001 胡蝶蘭(大輪系) タケダオーキット 3 万円寄附 3-002 富の川越いも焼酎セット 江戸屋弘東園 3 万円寄附 有限会社塩谷製作所 3 万円寄附 清水屋 3 万円寄附 株式会社ケンコー・トキナー 3 万円寄附 株式会社ケンコー・トキナー 3 万円寄附 有限会社塩谷製作所 4 万円寄附 ENYA QUICKY 09TV(1.62cc 小型模型飛行機 3-003 用グローエンジン) & M154(小型模型飛行 機用マフラー) 3-004 熊手(6 寸上)(11 月～12 月発送) フレキシブルチューブカメラ ケンコー 3-005 SNAKE-12 防水・耐衝撃デジタルカメラ ケンコー 3-006 DSC1480DW ENYA 15CX TN(2.45cc 小型模型飛行機用グ 4-001 ローエンジン) & M154(小型模型飛行機用 マフラー) 4-002 ケンコー フィルムスキャナー KFS-1450 株式会社ケンコー・トキナー 4 万円寄附 6-001 ENYA パーカシェル ミリタリースタイル 有限会社塩谷製作所 6 万円寄附 6-002 星座観察用双眼鏡 株式会社ビクセン 6 万円寄附 株式会社三芳家具 7 万円寄附 株式会社ケンコー・トキナー 9 万円寄附 SG2.1×42 木製スツールテーブル(ブラックチェリー 7-001 オイル仕上げ) 天体撮影用ポータブル赤道儀 9-001 スカイメモ S 標準セット RD スマートフォン用スタビライザー 10 万円 10-001 株式会社ケンコー・トキナー Wen Pod SP1+ 寄附 メイジテクノ 10 万円 10-002 メイジテクノ株式会社 コンパクト双眼実体顕微鏡 EM-22 アコースティックギター G-AC-45 寄附 NTL 10-003 10 万円 株式会社イー・エス・ピー SATIN 寄附 アコースティックギター G-AC-45 STBK 10-004 10 万円 株式会社イー・エス・ピー SATIN 寄附 木製からくり時計(サクラ ウレタン仕 12-001 12 万円 株式会社三芳家具 上) 寄附 12 万円 12-002 木製アームチェア(ナラ ウレタン仕上) 株式会社三芳家具 寄附 木製 低座椅子(ナラ オイル仕上、ブラ 18-001 18 万円 株式会社三芳家具 ウン) 寄附 ENYA 180X-GS(30cc 大型模型飛行機用グロ 22 万円 22-001 ーガソリンエンジン) & M180X(大型模型飛 有限会社塩谷製作所 寄附 行機用マフラー) エレキギター EDWARDS E-SN-130M/3S 27-001 27 万円 株式会社イー・エス・ピー BURNER 寄附 エレキギター EDWARDS E-SN-150FR 31-001 31 万円 株式会社イー・エス・ピー AQUA MARINE/BLACK CHERRY ※ 寄附 77 万円 77-001 エレキギター ESP SNAPPER-AS HONEY BLOND 株式会社イー・エス・ピー 寄附 127- エレキギター ESP AMOROUS-NT-CTM Tea 127 万円 株式会社イー・エス・ピー 001 Sun Burst 127- エレキギター ESP HORIZON CTM-NT Faded 寄附 127 万円 株式会社イー・エス・ピー 002 Blue(FM) 132- エレキギター ESP FRX-CTM See Thru Black 寄附 132 万円 株式会社イー・エス・ピー 001 Sun Burst 寄附 k1-001 いちご（とちおとめ）(1～3 月発送) k1-002 精米済みコシヒカリ 8kg 上三川町(JA うつのみや) 上三川町(農事組合法人 1 万円寄附 み 1 万円寄附 らいファームかみごう) 上三川町(株式会社谷野善平 k1-003 かんぴょう加工品等詰め合わせ 1 万円寄附 商店) 上三川町(上野忠男、田口友 k1-004 いちご（スカイベリー）(1～3 月発送) 1 万円寄附 章) 町に一任する 希望しない ４ 三芳町に対するメッセージやご意見等がありましたらご記入ください。 (1-017 野菜ジャムお好み 5 種類セットをご希望の方は以下の 9 種類の中からお選びください) ①紅赤芋 ②小金千貫 ③にんじん ④ほうれん草 ⑤トマト ⑥大根 ⑦味噌 ⑧柿(冬季限定) ⑨福みかん(冬季限定) (31-001 エレキギター EDWARDS E-SN-150FR をご希望の方は、① AQUA MARINE らお好きな色をお選びください) ② BLACK CHERRY か
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