嚢胞性膵腫瘍の新しい概念 ―診断・治療の進歩と問題点― 東海大学医学部外科学系消化器外科学 今 泉 俊 秀 はじめに 表１ 膵外分泌腫瘍の組織学的分類 （膵癌取扱い規約第５版より） １．漿液性嚢胞腫瘍 ａ）漿液性嚢胞腺腫 ｂ）漿液性嚢胞腺癌 ２．粘液性嚢胞腫瘍（MCTs） ａ）粘液性嚢胞腺腫（MCA） ｂ）粘液性嚢胞腺癌（MCC） ３．膵管内腫瘍（ITs） １）膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMTs） ａ）膵管内乳頭粘液性腺腫（IPMA） ｂ）膵管内乳頭粘液性腺癌（IPMC） ２）膵管内管状腫瘍（ITTs） ａ）膵管内管状腺腫（ITA） ｂ）膵管内管状腺癌（ITC） ４．異型過形成および上皮内癌 ５．浸潤性膵管癌 ａ）乳頭腺癌 ｂ）管状腺癌 ｃ）腺扁平上皮癌 ｄ）粘液癌 ｅ）退形成癌 ｆ）浸潤性粘液性嚢胞腺癌 ｇ）膵管内腫瘍由来の浸潤癌 ６．腺房細胞腫瘍 ａ）腺房細胞腺腫 ｂ）腺房細胞癌 近年、各種画像検査法の進歩とともに嚢胞性膵 腫瘍は容易に発見されている。その契機は大橋１） らの「粘液産生膵癌」の報告で、臨床病理学的特 徴として十二指腸乳頭の腫大、乳頭口の開大、 乳頭口からの粘液排出、主膵管の著明な拡張 と陰影欠損像をあげ、通常型膵癌に比べて切除率 が高く予後が良好であることを示し、以後わが国 を中心に多くの報告がされた。その後この疾患は、 古 典 的 な 膵 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍（mucinous cystic tumor ; MCT）と区別するために「いわゆる粘 液産生性膵腫瘍」として取扱われてきたが、定義 や分類に混乱があった。膵癌取扱い規約第４版２）、 ＷＨＯ分類３）、AFIP 分類４）によって、粘液の大量 産生という臨床的特徴と病理学的特徴とを併せて 膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillarymucinous tumor, IPMT）と名称され、疾患概念 として世界に定着した。わが国では現在、WHO や AFIP の診断基準を取り入れて膵癌取扱い規約 第５版５） として改訂され、各々の疾患概念が規定 され臨床病理学的にほぼ合意が得られている（表 １）。しかし典型例を除くと、臨床像、病理学的 所見、診断、手術適応や治療方針など、その取扱 い上の問題点は、今尚、少なくない。本講演では、 特に最も頻度が高い IPMT と MCT を中心に嚢胞 疾患であることが明らかになってきた。一方、膵 性膵腫瘍の新しい概念と診断・治療の進歩と問題 嚢胞の代表的疾患には MCT や膵漿液性嚢胞腫瘍 点について概説する。 （serous cystic tumors ; SCT）がある。分枝型 IPMT は一般に嚢胞性膵腫瘍として取扱うが、分 Ⅰ、嚢胞性膵腫瘍の分類 枝型 IPMT と MCT との鑑別が重要である（図１、 嚢胞性膵腫瘍の取扱いは、粘液産生の立場と膵 ６） 嚢胞の立場によって微妙に解釈が異なり混乱して う に 取 り 扱 う か 些 か 問 題 が あ る が、現 状 で は きた。後述するように IPMT と MCT は粘液産生 IPMT 全体を嚢胞性膵腫瘍として取り扱うことが の立場では共通するが、臨床病理学的には別個の 多い。 。「嚢胞状拡張」を示す主膵管型 IPMT をどのよ 嚢胞性膵腫瘍の新しい概念―診断・治療の進歩と問題点― えられる一方、最近 PanIN（pancreatic intraepithelial neoplasia）分類 の概念が報告され７）、新取扱い規約５） にも記載された。PanIN が適 用されるのは細径膵管における変化のみで、規約上の異型過形成や上 皮内癌は主膵管や太い分枝などの大径膵管を含めた膵管全体に見ら れる変化である。PanIN は遺伝子異常を考慮に入れた膵癌の発育進 展モデルで、病変が肉眼的に認知されず、かつ放射線学的画像で膵管 拡張などの明らかな変化がないことが条件で、PanIN 病変の grade が 高くなるにつれ遺伝子変異や異常の頻度が高くなる。今後の新しい 研究展開で IPMN や通常型膵癌との関係解明が期待される８）。 ２、粘液性嚢胞腫瘍：Mucinous cystic tumors （MCTs） 文献６）より 最近は MCNs（mucinous cystic neoplasms） 図１ と呼称されるようになった。新取扱い規約５）では、 中年女性の膵尾部に好発、通常厚い線維性被膜を Ⅱ、IPMN と MCN の定義と病理学的特徴 （表２、図２） もつ巨大球形の多房性腫瘍と定義された。「多く １、膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍：Intraductal ある」と規定している。OS の再認識によってわ の例で間質が卵巣様（ovarian-type stroma:OS）で が国の IPMN との混同が解消してきているが、 papillary-mucinous tumors（IPMTs） 最 近 は IPMNs（intraductal papillary-muci- WHO ３） や AFIP ４） で定義とされた OS は、新取 nous neoplasms）と呼称するようになった。新 扱い規約５） では定義とはされず「多くの例で間質 取扱い規約 ５） では膵管内腫瘍（intraductal tu- が卵巣様である」という表現に留まっており、一 mor : IT）の中に膵管内管状腫瘍（intraductal 部の分枝型 IPMN と混同も見られる。 tubular tumor : ITT）と共に分類され、粘液貯留 OS は、嚢胞壁や隔壁に見られる類円形から長楕円形の核を有し細 胞質の乏しい紡錘形細胞の密な増殖のことである。紡錘形細胞は、免 による膵管拡張を特徴とする膵管上皮系腫瘍と定 疫組織化学的に正常卵巣と同様に、ビメンチン、α-smooth mus- 義された。 cle actin にびまん性陽性、デスミンに一部陽性で、線維芽細胞や平 IPMN には過形成から浸潤癌まで多彩な病変が混在することから、 滑筋などへの分化傾向を保持する幼若な間葉系細胞で、エステロゲン 発癌機序として hyperplasia- adenoma-carcinoma sequence が考 レセプター（ER） 、プロゲステロン・レセプター（PgR）に陽性であ り、卵巣本来の間質に類似している。男性の MCN も散見されその組 織発生は不明である９）１０）１１）。 Ⅲ、IPMN と MCN の臨床像の概略 IPMN は腺腫から浸潤癌まで幅広い組織像を示 し、一 般 に malignant potential を 持 つ が slow growing であるとされている。悪性例であって も通常型膵癌に比べて治癒しやすい癌である。 従ってその診断、切除の適応、更には手術術式の 選択は極めて重要である。 一方、MCN は IPMN と比べて悪性度が高く膵 外浸潤も少なくなく外科切除の対象とされる。 IPMN と MCN の鑑別診断は治療方針の決定に極 めて重要である。典型例の IPMN は、高齢者・男 文献５）より 性の膵頭部に多く、ブドウの房状の嚢胞で線維性 図２ 被膜がなく膵管との交通が認められるのに対して、 ２００４年（平成１６年）度後期日本消化器外科学会教育集会 表２ 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍：Intraductal papillarymucinous tumors（IPMTs） 最近では IPMN（intraductal papillary-mucinous neoplasma）と呼称するようになった。 ・病理学的特徴；粘液貯留による膵管拡張を特 徴とする膵管上皮系腫瘍 ・従 来、膵 管 内 乳 頭 腫 瘍（intraductal papillary tumors）と呼んでいたものと同一。 ・病変の主座；主膵管型、分枝型、混合型 ・粘 液 産 生；粘 液 高 産 生 性（with mucinhypersecretion） 粘 液 非 高 産 生 性（without mucin-hypersecretion） ・肉眼形態；限局性隆起性（ポリポイド、扁平 隆起性）、膵管内をびまん性平坦型 ・組織学的；高乳頭増殖 high-papillary growth，低 乳 頭 増 殖 low-papillary growth，完全平坦増殖 com「乳頭」が付 pletely flat growth、 いていても組織学的に「非乳頭増 殖」を示すものも含まれる。 ・構成細胞；粘液性あるいは非粘液性高円柱状 ・腺腫（Intraductal papillary-mucinous adenoma ; IPMA）と 腺 癌（Intraductal papillary-mucinous carcinoma ; IPMC）に 分類 ・IPMC：腺腫内癌、一部に腺腫成分を含む癌、 全体が癌からなるものに分けられる。 ａ）癌 が ほ と ん ど 膵 管 内 に 限 局（noninvasive）、ｂ）膵管壁をわずかに越える微小 浸潤癌（minimally invasive）、ｃ）膵管内 腫瘍に由来する明らかな浸潤癌（微小浸潤を 越える）は膵管内腫瘍由来の浸潤癌（Invasive carcinoma derived from intraductal tumor）として浸潤性膵肝癌（通常型膵癌） に含める。 付記：膵管内管状腫瘍：Intraductal tubular tu- 粘液性嚢胞腫瘍：Mucinous cystic tumors （MCTs） 最 近 で は MCN（mucinous cystic neoplasma）と呼称されるようになっている。 病理学的特徴 １）粘 液 性 嚢 胞 腺 腫 Mucinous cystadenoma（MCA）， ・中年女性の膵尾部に好発、通常厚い線維性被 膜をもつ巨大球形の多房性腫瘍。中心部に大 きな、辺縁に小さな腔を有する傾向。内容は 粘液性あるいは粘血性で、内面は平滑、顆粒 状、出血びらん性 ・内腔に突出する隆起や嚢胞隔壁内の結節性病 変は悪性所見を示唆する。 ・主膵管との交通；一般にないとされてきたが、 手術標本で膵管造影を行うと交通が証明され ることがある。 ・ 被覆上皮；粘液性あるいは非粘液性高円柱上 皮で、種々の程度の乳頭状増殖を示す。 ・異型度により軽度異型、中等度異型、あるい は高度異型（境界領域）に分けられる。 多 く の 例 で 間 質 が 卵 巣 様（ovarian-type stroma）である。 ２）粘 液 性 嚢 胞 腺 癌（Mucinous cystadenocarcinoma ; MCC） ほとんど乳頭構造、腺腔構造を示す腺癌。嚢 胞腺腫の一部にみられる場合を腺腫内癌 carcinoma in mucinous cystadenoma と呼ぶ。 ・ 腺腫に対応する腺癌。嚢胞腺腫の一部にみら れ る 場 合 を 腺 腫 内 癌 carcinoma in mucinous cystadenoma, 卵巣様間質（ovariantype stroma）を持つ腫瘍が多い。 ・ 浸 潤 の 程 度 に よ り、嚢 胞 内 に 限 局 す る 癌 （non-invasive）および嚢胞壁をわずかに越 える微小浸潤癌（minimally invasive）に区 別。嚢胞腺癌に由来する浸潤癌（微小浸潤を 越える）を浸潤性粘液性嚢胞腺癌（invasive mucinous cystadenocarcinoma）として浸潤 性膵管癌（通常型膵癌）に含める。 mors（ITTs） ； 大きさの揃った管状異型腺管が蜜に増殖して いる稀な膵管内腫瘍。構成細胞は非粘液性、 膵管は腫瘍自身によって拡張するが、全体的 に拡張程度は軽い。構造異型および細胞異型 に よ っ て、腺 腫 Intraductal tubular adenoma（ITA）と腺癌 Intraductal tubular carcinoma（ITC）に分ける。 文献５）より 嚢胞性膵腫瘍の新しい概念―診断・治療の進歩と問題点― などの合併は IPMN に比しやや少ない。消化器癌を中心とした悪性 腫瘍の合併は１ １％にみられた。腫瘍の占拠部位は、尾部が最多であっ たが、多発例が９％含まれており分枝型 IPMN との混乱も認められ る。平均腫瘍径は５ ９と大きなものが多かった。OS を認めたものは ４ ２％に過ぎなかったことは集計調査の問題点でもあったが、OS を認 めたものは全例 MCN であった。 Ⅳ、IPMN と MCN の診断 嚢胞性病変の存在診断は容易で、US，CT，MR （MRCP）のいずれも描出能は良く、部位、大き さ、形状（単房性・多房性、ブドウの房状・夏み かん状、充実性病変の有無と性状） 、主膵管拡張の 有無を把握する。主膵管との交通の有無や膵管壁 の状態は、ERCP、EUS（超音波内視鏡）、POPS （膵管鏡）、IDUS（膵管内超音波）などを駆使し て画像、膵液細胞診、膵管壁生検などの質的診断 を行って治療方針を決定する（図４） 。IPMN も MCN も典型例は、腫瘍の特徴を念頭に置いて US， CT などの画像検査法を行えば鑑別可能である。 US は膵全体、特に尾部の描出が困難なことが多く、US で嚢胞を 図３ 拾い上げ、CT・MR を行う。粘液塊を隆起・壁在結節と診断するこ とがあるが、カラードップラーやレボビストを用いた造影 US が有用 である１３）。EUS は高い空間分解能を持つため IPMN と MCN の鑑別 には必須である １４）１５） が、IPMN の微細な乳頭増殖を描出するには 表３ ＩＰＭＴとＭＣＴの鑑別点−日本膵臓学会 嚢胞性膵腫瘍分類小委員会診断基準案 被膜 卵巣様間質 膵管との交通 膵管内進展 随伴性膵炎 好発年齢 性別 ＩＰＭＴ ほとんど認めない 認めない 認める 認める 認めることが多い 壮年∼高年 男性に多い IDUS には及ばない。主膵管内全長に亘る詳細な描出や主膵管と分 枝膵管との交通は、ERCP や IDUS を含めた総合的判断が必要である。 ＭＣＴ ERCP は、膵管内病変の描出が高率、粘液との鑑別が可能、造影に続 認める 認めることが多い 認めないことが多い 認めないことが多い 認めないことが多い 中年 ほとんどが女性 いて細胞診・生検・IDUS・POPS を施行可能という利点もあるが、 合併症の問題、粘液量が多い場合や一部の分枝型 IPMN では膵管系 や病変描出能が MRCP に比べて劣るなどの理由で、最近では ERCP は必要最小限に留められている。MRCP は非侵襲的でスクリーニン グ検査として有効であるが、粘液と膵液がいずれも high intensity に 描出され鑑別が困難で １６）、主膵管と拡張分枝膵管との連続性が必ず 典型例の MCN では中年・女性の膵体尾部に多く、 球形で線維性被膜を有する（夏みかん状）嚢胞で 膵管との交通をほとんど認めないという臨床的特 徴がある（図３）。日本膵臓学会・嚢胞性膵腫瘍分 類小委員会で診断基準案（表３）がまとめられ全 国調査 １２） が行われた。以下、その概略を記す。 IMPN の症状は随伴性膵炎による腹痛が多く、 １ ９％に悪性腫瘍の合 併 を 認 め、多 く が 消 化 器 癌 で あ っ た。手 術 は７ ４． ３％ に 行 わ れ、 ２ ５． ７％は経過観察されていた。病変主座は、分枝型が最も多く、占拠 部位は膵頭部が最も多かった。平均腫瘍径は分枝型で２ ７、主膵管 型・複合型では１ ２で、嚢胞が膵管と交通を認めたものは６ １％、壁在 結節は４ ３％に認めた。MCN の症状は腹痛が最も多いが、随伴性膵炎 図４ ２００４年（平成１６年）度後期日本消化器外科学会教育集会 表４ ａ：ＩＰＭＴ術後長期成績 報告者（年） の５年生存率は２ ４∼８０％と幅広く必ずしも ５年生存率（％） 良 性 非浸潤癌 浸潤癌 １００ １００ ７３ １００ ８６ ７４ １００ １００ ２１ １００ − ５６ ６４ ６２ （非浸潤癌を含む） ９５ １００ ３７ １００ １００ ６４ ９４ − ２４ − ８８ ３６ − ９３ ８０ ８４ ３６ （非浸潤癌を含む） ９９ ９８ ５８ ９９ ９５ ３９ 対 象 平均追跡 症例数 期間（月） Sugiyama（１ ９９８） Kimura（１ ９９８） Cellier（１ ９９８） Traverso（１９９８） ４１ １６６ ４６ ３３ ６８ − ６０ ３７ Sohn（２ ００１） ６０ ２８ Yamao（２ ０００） １０５ Hara（２ ００２） ６０ Raimondo（２ ００２） ４２ Maire（２００２） ７３ Nakagohri（２００２） ２１ ４１ ３８ １９ ３２ ７８ Chari（２００２） １１３ ３７ TWMU（２００３） Suzuki（２００４） ２０２ ８７９ ４１ − 満足のゆくものではない。腹膜、肝、リン パ節、肺転移や局所再発が多い １９）。 MCN は悪性化し易く膵外浸潤が多く、 リンパ節転移率が高く、Ｎ２リンパ節への 転移を来たす。これらはいずれも膵被膜浸 潤・膵外浸潤例であった。MCN 術後遠隔 成績の報告（表４ｂ）では、腺腫・非浸潤 癌では再発転移を認めず予後は良好である が、浸潤癌は高度進展による非切除例も少 なくなく、５年生存率１７∼５０％と予後不良 ある。明らかな浸潤所見を認めるものは予 後不良で、再発転移形式は、腹膜、肝、肺 転移、局所再発が多い １９）。 ｂ：ＭＣＴ術後長期成績 ５年生存率（％） 対 象 平均追跡 症例数 期間（月） 良性 非浸潤癌 浸潤癌 Wilentz（１ ９９９） ６１ ５０ １００ １００ ３３ ８９ Thompson（１ ９９９） １３０ １１４ １００ （非浸潤癌を含む） Zamboni（１ ９９９） ５６ ２３ １００ １００ ５０ ６３ Le Borgne（１９９９） ２０５ ４７ １００ （非浸潤癌を含む） Sarr（２ ０００） ８４ ９６ １００ １００ １７ TWMU（２００３） ２６ − １００ １００ ５０ Suzuki（２００４） １４３ ４１ １００ １００ ３８ 報告者（年） Ⅵ、IPMN と MCN の治療方針 １．手術適応 IPMN は、malignant potential を有す るという観点から当初はほとんどを手術適 応とされた。その後の病理学的検索で多数 の腺腫例があり、又経過観察例で発育が緩 徐（特に分枝型）で腺腫のままで留まる例 しも全例描出できないなどの問題があり、現段階では ERCP の補助 があるなどの理由で手術適応が見直された。現在 の診断では分枝型 IPMN との鑑 は、悪性が疑われる場合、有症状例（反復する膵 的診断法とする意見もある１７）。MCN 別が問題で、MCN では多くの症例で小さな壁在嚢胞 （mural cyst） を 炎や腹痛、糖尿病、黄疸）に限られてきている。 認め、IPMN の壁在結節と判定して悪性所見と捉える危険性がある。 MRI の特性を生かして intensity の違いを見ることで交通のない 問題は、明らかな膵実質・膵外への高度浸潤例 MCN と交通のある IPMN とを鑑別診断することが出来る １８）。浸潤 やリンパ節転移例、遠隔転移例を除き、画像で悪 例を除いて良悪性の鑑別は困難である。 性の正確な判定を行うことが困難な点である。悪 性を示唆する所見として、有症状、主膵管型・混 Ⅴ、IPMN と MCN の治療成績 合型腫瘍、主膵管拡張（径７以上、１０以上、 １５ IPMN では、一般に主膵管型・混合型は分枝型と 以上）、大きな分枝型腫瘍（嚢胞径３０以上、 比べて悪性度が高く、切除例の腺癌の頻度は主膵 ４０以上、５０以上）、壁在結節（３以上、５ 管型・混合型６ ２％、分枝型３０％で、浸潤癌やリン 以上、１０以上）、乳頭開大などが報告されて パ節転移の頻度も主膵管型・混合型の方が分枝型 いる。手術適応は、主膵管型・混合型、嚢胞径３０ よりも高かった １９）。 以上または壁在結節３以上の分枝型、有症状 自験例では腺腫２ ０％、過形成２ ０％、腺癌６ ０％（非浸潤癌２ ９％、微小 症例とする １９）など主膵管型は手術適応とする意見 浸潤癌７％、浸潤癌２４％）と腺癌が多く、腫瘍の最大径が３以上・ 病変内隆起高が３以上で腺腫・腺癌の確率が高い。 がほとんどで、その他、分枝型で嚢胞径２５以上 IPMN 術後遠隔成績の報告（表４ａ）では、腺 または結節隆起径６以上を ２０）、分枝型で結節状 腫・非浸潤癌は良好であるが、非浸潤癌で異時性 隆起６以上、拡張分枝２５以上、主膵管７以 多発癌を含めた再発死亡例の報告もある。浸潤癌 上を ２１）手術適応としている。主膵管径７以下の 嚢胞性膵腫瘍の新しい概念―診断・治療の進歩と問題点― 主膵管型、嚢胞径３０以下、壁在結節４以下の 自験例では浸潤癌の４ ３％にリンパ節転移（Ｎ１；２ ７％，Ｎ２；１ ４％， 分枝型では経過観察が望ましく 、MRCP，EUS Ｎ３；２％）を、８ ４％に膵外直接浸潤（Ｓ＋；３ １％， ＤＵ＋；３ ５％， ２２） ＲＰ＋；７ ３％，ＰＶ＋；１ ２％， ＰＬ＋；１ ８％）を認め、膵外浸潤 を６ヶ月毎に行ない、嚢胞径・主膵管径の増大、 を疑えば通常型膵癌と同様にＤ２リンパ節・ＰＬ郭清を伴う膵切除を、 壁在結節の出現に注意する 。 膵外浸潤のない隆起型では D1 リンパ節郭清を伴う膵切除を行ってい MCN は、腫瘍径が大きく malignant potential る。 １９） があり、浸潤癌例の予後不良で良悪性の術前診断 MCN は悪性化し易く、膵外浸潤が多い。リン は困難であることから、MCN と診断されれば切 パ節転移率が高く（５８％）、N2 リンパ節への転移 除すべきである ２３）。我々は、IPMN・MCN につい を来たし、これらはいずれも膵被膜浸潤・膵外浸 て術前画像診断で病変形態を隆起型・平坦型に分 潤 例 で あ っ た。術 中 良 悪 性 の 鑑 別 は 困 難 で、 けて検討し、嚢胞径３未満の平坦型では経過観 MCN はすべて腫瘍の完全切除＋ D2リンパ節郭清 察が可能であるが、それ以外の平坦型と隆起型の を行うべきである ２３）。 自験例でも浸潤癌の６ ７％にリンパ節転移（Ｎ１，Ｎ２）を認め、膵 全ては手術適応と考えている ２４）。 外浸潤は３３％（S ＋，RP ＋，OO ＋）認めたことから、D2 リンパ ２、切除範囲 節郭清を伴う膵切除が必要である。 腫瘍の根治性追求のためには確実な腫瘍摘除が ４、縮小手術 必須である。一般に術前画像診断や術中検査（US， IPMN は低悪性度の腫瘍であり、症例を選択す EUS，POPS）で膵切除範囲を決定するが、その正 れば 縮小手術の適応症例もある。その基本は、 確な診断に苦慮することがある。更には術中迅速 膵切除範囲の縮小とリンパ節郭清範囲の縮小であ 病理組織診で膵切除断端の腫瘍遺残の有無を検索 り、膵消化管の機能温存が可能である。適応は、 するものの、迅速病理組織診と永久標本の組織診 腺腫（嚢胞形３０未満・壁在結節のない分枝型、 に解離も見られ、病理医の判定は極めて重要であ 平坦型）、非浸潤癌（高齢者）であるが、術前術中 る。 の正確な診断が困難で、残膵再発や異時性多発な 自験例の主膵管型腫瘍で膵切離線を検討した結果、ERP や術中 どの問題もあり、縮小手術の適応は慎重に行うべ US で腫瘍の病変部と診断した部位から１離れて膵を切離したが、 きである。また、膵縮小手術は手術手技が複雑で、 その迅速病理組織診で高度異型上皮と判定され更に１追加切除し たものが９％認められた。 膵液漏、膵腸縫合不全、消化管縫合不全、胃内容 IPMN は、主膵管内を広範に進展する、分枝膵 停滞などの術後合併症の発生にも注意し、手術手 管に多発する、膵切除断端陽性、残膵再発などの 技の確立と習熟に努めるべきである。図５は各種 観点から、膵全摘術（TP）の是非が論じられてい の縮小膵切除術である。 る。これら病理学的立場に立てば TP は是とし、 ５、膵癌・他臓器癌の合併 好発年齢が高齢者で発育が緩徐である、QOL を IPMN には同時性・異時性に通常型膵管癌が合 考慮する立場に立てばＴＰは非となる。膵断端腫 併（９％）することから両者に密接な関係があると 瘍陽性も軽度異型以下で壁在結節や径３ ０以上 考えられている ２５）。IPMT が通常型膵管癌の発生 の嚢胞性病変がなければ膵全摘術は避けるのが一 母地として重要で、早期膵癌発見の糸口となる可 般的で、術後観察６ヶ月毎に MRCP を行う。 能 性 が 指 摘 さ れ て い る。又 他 臓 器 癌 の 合 併 が ２．リンパ節郭清 ３２％あるといわれている １９）。全国調査における悪 IPMN の腺腫・非浸潤癌ではリンパ節転移はな ３％、大腸癌 性腫瘍合併は、IPMN で１９％、胃癌３ いが浸潤癌ではリンパ節転移が見られる。その頻 ２２％と消化器癌７９％を占めた。MCN では１１％で、 度は３８％で N1（＋）に留まるので、D1 リンパ節 半数は消化器癌で卵巣癌は認められなかった １２）。 郭清は必要だが、高度進展例を除き拡大郭清は不 要である １５）。しかし術前術中の正確な診断は必ず しも容易ではない。 ２００４年（平成１６年）度後期日本消化器外科学会教育集会 際は縮小手術が選択され、腫瘍を完全切除するが 予防的リンパ節郭清は不要で、完全摘除できれば 再発はない。 Ⅴ、Solid-pseudopapillary tumor（SPT， 最近はＳＰＮと呼ばれる） １、病理学的特徴 前取扱い規約では solid cystic tumor といわ れていた。若年女性に発生し分化方向の不明な稀 な上皮性腫瘍。大部分は良性腫瘍３）４）、悪性報告 もある。厚い線維性被膜を有する球状腫瘍、充実 部分と出血壊死性の嚢胞部分が共存する。主膵管 との交通は通常ない。好酸性細胞からなる充実性 腫瘍、間質は毛細血管性、出血部は血管を軸にし た 偽 乳 頭 構 造 が 目 立 つ。腺 腔 形 成 は papillary cystic tumor とも呼ばれる。組織化学的にα 1antitrypsin が陽性で、腺房細胞性の意見ある。し 図５ ばしば NSE 陽性。 Ⅳ、漿液性嚢胞腫瘍：Serous cystic tumors （SCT，最近は SCN と呼ばれる） ２、臨床的特徴 １、病理学的特徴 ６． ５で、上腹部痛など有症状が７ ７％を占め、大き 中年女性の膵体尾部に好発する被膜の薄い凹凸 さは平均７． ５と大きく、発生部位は膵頭部：膵 した類球形腫瘍で、壁の薄い径数までの小嚢胞 体尾部＝１：２であった。悪性例は約１ ０％、予後 からなる多房性腫瘍（microcystic type）。大き は良好だが再発死亡例もある。治療は、腫瘍の完 な嚢胞主体のもの（macrocystic type）もある。 全切除を行えば９ ５％以上で根治可能であり、リン 内容は水様透明な液体。膵管との交通はない。割 パ節転移頻度は低く予防的リンパ節郭清は不要で、 面は星芒状の線維化あるいは石灰化が見られる。 各種縮小手術が可能である。通常型膵癌と異なり 上皮は一層性の立方∼扁平。細胞質にはグリコー 局所進展（他臓器、周囲血管浸潤） 、遠隔転移（リ ゲ ン が 豊 富、ほ と ん ど 腺 腫（serous cystade- ンパ節・肝）や再発を認めても合併切除で長期生 noma）で、腺癌（serous cystadenocarcinoma） 存が可能である ２８）。 本邦報告例の集計 ２７） では、性差は男：女＝１： は稀。 おわりに ２、臨床的特徴 ほとんど全て良性で、確実な診断が出来、無症 IPMN と MCN を中心に嚢胞性膵腫瘍の定義、 状ならば経過観察が可能で、Bassi は経過観察 分類、病理学的・臨床的特徴、治療成績、手術適 例について、腫瘍径の増大はなく経過観察の妥当 応、治療方針などの現況を概説した。典型例の疾 性を報告している。稀に、浸潤・転移症例が報告 患概念は明確化しているが、今尚、難渋する症例 されており、画像診断による経過観察が必要であ もあり検討課題が少なくない。最後に 11th IAP る。手術適応は、閉塞性黄疸、閉塞性膵炎、出血、 の“Sendai Consensus Meeting on the Management 門脈圧亢進症などの有症状例、他の嚢胞性腫瘍と of IPMNs / MCNs”（２ ００４／７／１３）で議論され の鑑別困難例、経過中に増大傾向例である。その た主な問題点を列記する。 ２６） 嚢胞性膵腫瘍の新しい概念―診断・治療の進歩と問題点― IPMN と MCN の定義・分類は明確か？ neoplasia. A new nomenclature and clas- 主膵管型と分枝型ＩＰＭＮは鑑別可能か？ sification 混合型ＩＰＭＮは分枝型の進行型か？ system for pancreatic duct lesions. Am J Surg Pathol 2001 : 25 ; ＯＳは必須の条件とすべきか？ 579-586. 術前評価で両者は明確に鑑別できるのか？ その診断法は何が最良か？ ８）Takaori K, Kobashi Y, Matsusue S et 微小浸潤癌は術前に診断可能か？ al. Clinicopathological features of pancre- 手術適応と経過観察例の判断基準は何か？ 切除術式・切除範囲とリンパ節郭清は適切か？ atic intraepithelial neoplasias and their re- 縮小手術は適切か？ lationship 術中迅速病理組織診の果たす役割は何か？ to intraductal papillary-muci- nous tumors. J Hetobiliary Pancreat Surg 切除例や非切除例の経過観察はどの間隔で、どんな手段で行うべき 2003 : 10 ; 125-136. か？ 内科医、画像診断医、外科医、病理医などが参 ９）Compagno J, Oertel JE. Mucinous cys- 加して活発な討論が行われたが、これらの問題点 tic neoplasms of the pancreas with overt を常に念頭に置きながら診断・治療の質的向上を and 目指してゆくべきである。今後更に議論・検討が （cystadenocarcinoma and cystadenoma）. 深められ国際的に進化したコンセンサスがえられ A clinicopathologic study of 41 Cases. てゆくことが期待される。 Am J Clin Pathol 1978 : 69 : 573-580. latent malignancy １０）Hodgkinson DJ, ReMine WH, Weiland 文 献 LH. Pancreatic cystadenoma. A clinicopathologic study of 45 cases. Arch Surg １）大橋和彦、村上義史、丸山雅一、他．粘液産 1978 : 113 ; 512-519. 生 膵 癌 の ４ 例．Progress of Digestive １１）信川文誠、須田耕一．：卵巣様間質とは何か、 Endoscpy. 1982 ; 20 : 348-351. 消化器画像 2001, 3 : 301-306. ２）日本膵臓学会編．膵癌取扱い規約、第４版、 １２）鈴木 裕、跡見 裕、杉山正則、他．IPMT, 東京：金原出版、２００２． ： MCT における全国症例調査の分析と現状にお ３）Kl o ppel G, Solcia E, Longnecker DS, et al. ける問題点、膵臓 2003 : 18 ; 653-663. Histological typing of tumors of WHO in- １３）堀口祐爾、今井英夫、鈴木智博、他．体外式 ternational histological classification Ber- 超音波検査（含カラードップラ法）による膵嚢 lin : Springer, 1996. 胞 性 腫 瘍 の 鑑 別 診 断、消 化 器 内 視 鏡、2002, the exocrine pancreas. 2nd ed. ： 14 ; 28-35. ４）Solcia E, Capella C, Kl o ppel g, et al. １４）Yamao K, Ohashi K, Nakamura T, et Tumor of the pancreas. Atlas of tumor pathology. 3rd . series, Fascicle al. Evaluation of various imaging meth- 20. Washington DC : Armed Forces Institute ods in the differential diagnosis of intra- of Pathology, 1997. ductal papillary ? mucunous tumor （IPMT） of the pancreas. Hepato- Gastro- ５）日本膵臓学会編．膵癌取扱い規約、第５版、 enterol 2001 : 48 ; 962-966. 東京：金原出版、２００２． １５）Sugiyama ６）木村 理、布施 明、平井一郎、他．膵嚢胞 M, Atomi Y. Intraductal 性疾患―診断・治療の問題点―、膵臓、2003. papillary mucinous tumors of the pan- 18 : 644-652. creas : imaging studies and treatment strategies. Ann Surg 1998 : 228 ; 685- ７）Hruban RH, Adsay VV, Albores-Saavedra J et al. Pancreatic 691. intraepithelial ２００４年（平成１６年）度後期日本消化器外科学会教育集会 １６）小井戸一光．IPMT と MCT：臨床病理と画 cystic and solid tumors. Surgical Disease 像、膵臓、 2003 : 18 ; 681-697 of the pancreas, 3rd, Howard J, Idezuki １７）市川智章．MRI，MRCP による膵嚢胞性腫 Y, 瘍の診断、消化器内視鏡、2002, 14 ; 53-59. と IPMT の臨床経過および画像診断からの鑑 別、肝胆膵 2002, 44 ; 67-73. １９）杉山政則、鈴木 裕、阿部展次、他．膵嚢胞 性 腫 瘍 の 治 療 方 針、日 消 誌、2004 ; 101 : 865-871. ２０）藤井常志、小原 剛．長期経過観察例からみ た腫瘍性膵嚢胞の取扱い、臨床消化器内科、 2002 ; 17 : 297-302. ２１）真口宏介． ：IPMT と MCT の鑑別診断と治 療方針、膵臓、2003 : 18 ; 673-680. ２２）川原田嘉文．：IPMT の治療方針と手術術式、 日外会誌、2003 : 104 ; 453-459. M, Atomi Y, Kuroda A. Two types of mucin-producing cystic tumors of the pancreas : diagnosis and treatment. 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