2017年度 岐阜医療科学大学 助産学専攻科
試験
区分
フリガナ
氏名
記入例
一般入学
推薦入学
受験番号
公募
特別
入学志願票【A票】
A日程
写真貼付欄
ナガミネ ハナコ
長峰 花子
※
B日程
○ 年 ○ 月 ○ 日生
S・H 女
生年
月日
満 ○○ 歳
タテ 4 cm× 3 cmで上半身、
脱帽、正面向、背景なし。
出 願 前 3 ヶ 月 以 内 に
撮影したカラー写真。
裏面にペンで氏名を明記。
大学 学部 学科 経済
経済
△ △ △
学位
S・H 年 月
卒業 ・ 卒業見込 （国立 ・ 公立 ・ 私立 ・ その他）
○
○○
学位授与機構 学士 S・H 年 月 学位取得 ・ 学位取得見込
看護師 免許 S・H 取得・取得見込 免許番号［ ］
○○ 年 月
○
免許 S・H 年 月 取得・取得見込
取得
免許
免許 S・H 年 月 取得・取得見込
免許 S・H 年 月 取得・取得見込
S・H 卒業
○○ 年 月 高等学校 科
○
関中央
普通
（所在県） 都・道・府・県 （国立 ・ 公立 ・ 私立 ・ その他）
岐阜
S・H ∼ S・H ○○
年 ○
○ 月
○○ 年 月 △ △ △ 大学 経済 学部 経済 学科 卒業
S・H ∼ S・H ○○
年 ○
○ 月
○○ 年 月 △ △ 専 門 学 校 看 護 学 科 卒業見込み
学歴
・
職歴
S・H 年 月 ∼ S・H 年 月
S・H 年 月 ∼ S・H 年 月
S・H 年 月 ∼ S・H 年 月
S・H 年 月 ∼ S・H 年 月
（フリガナ）
志願者
本人の
連絡先
住所
・
連絡先
〒 501−3892
（住所）
電話
（フリガナ）
※1
緊急
連絡先
ギフケンセキシイチヒラガアザナガミネ ナガミネシエイジュウタク
岐阜県関市市平賀字長峰795-1 長峰市営住宅A-101
0575− −
22 94 01
アイチケン
携帯
09 0-1 23 4-××××
××××
ナゴヤシ ヒガシク イズミ △チョウメ ××
××バンチ
〒 461−0001
（住所）
電話
愛知県名古屋市東区泉 △丁目 ××
×番地
052 − −
953 ○○○○ 携帯
09 0-9 87 6- △△△△
（注） ※欄は、記入しないでください。また、必要事項は○で囲んでください。
※1 上記以外の緊急を要する場合の連絡先（例えば、実家の住所や電話番号）を記入
2017年度 岐阜医療科学大学 助産学専攻科
試験
区分
一般入学
推薦入学
受験番号
特別
入学志願票【A票】
公募
A日程
※
写真貼付欄
B日程
フリガナ
S・H 年 月
氏名
女
生年
月日
日生
満 歳
タテ 4 cm× 3 cmで上半身、
脱帽、正面向、背景なし。
出 願 前 3 ヶ 月 以 内 に
撮影したカラー写真。
裏面にペンで氏名を明記。
大学 学部 学科 学位
S・H 年 月 卒業 ・ 卒業見込 （国立 ・ 公立 ・ 私立 ・ その他）
学位授与機構 学士 S・H 年 月 学位取得 ・ 学位取得見込
看護師 免許 S・H 年 月 取得・取得見込 免許番号［ ］
免許 S・H 年 月 取得・取得見込
取得
免許
免許 S・H 年 月 取得・取得見込
免許 S・H 年 月 取得・取得見込
S・H 年 月 高等学校 科 卒業
（所在県） 都・道・府・県 （国立 ・ 公立 ・ 私立 ・ その他）
S・H 年 月 ∼ S・H 年 月
S・H 年 月 ∼ S・H 年 月
学歴
・
職歴
S・H 年 月 ∼ S・H 年 月
S・H 年 月 ∼ S・H 年 月
S・H 年 月 ∼ S・H 年 月
S・H 年 月 ∼ S・H 年 月
（フリガナ）
志願者
本人の
連絡先
住所
・
連絡先
〒 −
（住所）
電話
− −
携帯
− −
携帯
（フリガナ）
緊急
連絡先
〒 −
（住所）
電話
（注） ※欄は、記入しないでください。また、必要事項は○で囲んでください。