脳いきいき画材・書籍お申込書（臨床美術士養成講座 受講生・会員用） 氏名： □予約 受取 月 日（ ） 時（17時以降は釣銭が出ないようお願い致します） 申込日 年 月 様 受講クラス： 芸術造形研究所 Tel：03-5282-0210 Fax：03-5282-7307 □東京校 □その他( 級 / 修了・ 受講中 校) 商品名 級 / 修了・ 受講中 定価（税込） 割引価格（税込） Tel : Fax : 数量 （ ） （ ） 金額 画材 1.オイルパステル・16色セット 日 送付先：〒 商品名 定価（税込） 割引価格（税込） 14.脳いきいきバッグセット ¥21,670 ¥19,500 15.脳いきいきボックスセット ¥16,420 ¥14,780 ¥820 ¥740 2.水彩絵の具・12色セット ¥2,460 ¥2,220 書籍・その他 3.アクリラガッシュ・12色セット ¥3,600 ¥3,240 B1.臨床美術～認知症治療としてのアートセラピー ¥2,700 ¥2,360 4クロッキーブック ¥700 ¥630 B2.臨床美術のすすめ ¥1,512 ¥1,440 5.スケッチブックSM ¥890 ¥800 B3.こころ輝く世界 ¥3,240 ¥3,240 6.スケッチブックF6 ¥1,740 ¥1,570 B7.臨床美術の実践 ¥3,240 ¥3,080 ¥460 ¥410 B8.「いてくれてありがとう」と言えますか？ ¥1,800 ¥1,600 8.新和紙セット ¥1,080 ¥970 B9.臨床美術士になる本 ¥1,728 ¥1,590 9.ペーパーボックス（B4・88枚入） ¥3,600 ¥3,240 B10.認知症読本 ¥2,916 ¥2,770 10.アクリル筆・平16号（赤） ¥1,350 ¥1,210 B11.認知症医療と芸術のコラボレーション ¥3,780 ¥3,600 ¥910 ¥820 ¥216 ¥108 ¥1,400 ¥1,260 ¥2,160 ¥2,160 ¥970 ¥870 7.ペーパーパレット 11.アクリル筆・平8号（黄） 12.水彩筆・丸10号（青） 13. 水彩筆・4号（黄緑） いろは帳 D1.動画でわかる臨床美術ＤＶＤ クリアファイル（リンゴ） 金額 ¥108 ¥108 お支払方法 備考（領収書が必要な場合は「お宛名」をご記入ください） 数量 送料 商品金額 銀行振込 画材送料（税込） 北海道・離島：￥1.836 沖縄：￥2.376 東北６県：￥1.296 その他：￥1.080 下記商品は手続きの都合上、別途送料がかかります。 ・新和紙セット1～10冊 ・ クリアファイル1～35枚 ・ DVD1～2セット・いろは帳1～50冊⇒送料各￥360(税込） ・書籍送料⇒冊子小包料金適応 書籍購入はAmazon.co.jpもご利用いただけます。 お受取方法 合計金額 □ 窓口にて受取 □ 指定先へ送付 円 2015年11月24日改定 ご購入の流れ ①申込書のご送付：お申込書にご記入の上、芸術造形研究所へファックスにてご送信ください。(Fax：03-5282-7307 ）＊メールでのお申込先：[email protected] ②注文内容の確認：芸術造形研究所より「ご注文内容の確認（御見積書）と振込口座のご案内」を折り返しご連絡いたします。 ③代金のお振込：＊お振込みの際、振込手数料はお客様ご負担となります。 ④商品の発送 ：＊弊社でお振込確認後、５営業日以内（営業日：月～金）の発送となります。但し、商品によっては2週間ほどお待ち頂く場合があります。 ※お申込から一ヵ月以上、代金のお振込がない場合、キャンセル扱いとさせて頂きます。 ※請求書・領収書が必要な場合は、備考欄にご記入ください。 ※請求書・領収書の指定先への送付は、商品とは別配送となります。 ※芸術造形研究所 窓口でも受付致します。（窓口受付：月～土 ９：00～１８：００） 弊 社 記 入 欄 受付 入金確認 月 日 備考
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