申込書 - KDDI株式会社

申込年月日
年
月
日
携帯移動衛星通信サービス使用契約兼契約者設備契約申込書
ＫＤＤＩ株式会社御中
私は、ＫＤＤＩ株式会社が定める携帯移動衛星通信サービス使用契約および契約者設備契約を、下記のとおり申し込みます。なお、本契約に伴い、ＫＤＤＩ株式会社が別に定める契約者設備条件に合意します。
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
＊申込者が法人の場合には、会社名および代表者名をご記入願います｡
1 申
込
者
氏
名
2 申
込
者
住
所
3 連
絡
担
当
者部署名：
担当者名：
印
〒
電話番号：
ＦＡＸ：
4 利用開始希望日
２０
年
月
日
〒
5 料
金
請
求
先
6
業種
＊申込者氏名および住所と異なる場合のみご記入願います。
□ 第１種（電波法の規定による落成後の検査により個別無線局免許を取得する契約）
7 使用契約種別 □ 第２種（電波法の規定による技術基準適合証明取得設備により個別無線局免許を取得する契約）
□ 第３種（電波法の規定による技術基準適合証明取得設備により包括無線局免許を取得する契約）
提出の必要な第１種を選択の場合：計算担当機関業務に係る契約申込書
添付書類第２種・第３種を選択の場合：計算担当機関業務に係る契約申込書、技術基準適合証明書
□ 別紙参照
8 ご契約される設備について (＊ご契約される設備が複数ある場合は、右記□欄をチェックし、様式第Ｌ１－２号にご記入ご提出願います。)
□インマルサットＢ設備
□インマルサットＣ設備（□携帯型 □船舶型 □車載型 □航空機型）
設
備
種
別 □インマルサットＦ設備（□船舶３３型 □船舶５５型）
□インマルサットＭ設備
□インマルサットミニＭ設備（□携帯型 □船舶型 □車載型 □航空機型 □携帯型Ｍ４ □車載型Ｍ４）
機体番号：ＪＡ
機体型式：
設
置
を
す
る船舶名：
*船舶に設置する場合、ご記入願います。
*航空機に搭載する場合、ご記入願います。
船舶名・機体番号等
設
備
型
名
設備製造番号
製造業者
）
接続端末設備 □電話設備 □ファックス設備 □データ設備 □テレックス設備 □高速データ設備 □その他（
ｲﾝﾏﾙｻｯﾄｼﾘｱﾙﾅﾝﾊﾞｰ(ISN)
＊使用契約種別が第１種の場合、記入不要
技術基準適合証明機関名
設備の所有者・運用者
＊申込者と異なる場合のみご記入願います。
氏名および住所
□ 無 □ 有（ □１年 5%OFF □３年 10%OFF □５年 15%OFF ）
9 ＣもしくはミニＭ基本料（月額 2,000 円・免税）の一括支払希望
様式第Ｌ１号
計算担当機関業務に係る契約申込書
ＫＤＤＩ株式会社御中
私（乙）は、下欄記載の携帯移動地球局について、ＫＤＤＩ株式会社（甲）が提供する計算担当機関業務に係る契約を締結したいので、以下のとおり申し込みます。この申し込みに係る契約の条件として、
計算担当機関業務に係る契約約款の内容に合意します。
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
1 申
込
者
氏
名
2 申
込
者
住
所
3 連
絡
担
当
＊申込者が法人の場合には、会社名および代表者名をご記入願います｡
印
〒
者部署名：
担当者名：
計算担当機関〒
4 手数料請求先
電話番号：
ＦＡＸ：
＊申込者と異なる場合のみご記入願います。
２０
5 契約発効希望日
年
月
日
＊当該年月日以降における本携帯移動地球局の通信に対する計算担当機関手数料の請求を甲から乙へ行うことを意味します。
6 携帯移動地球局の番号
□Ｂ設備 □Ｃ設備 □Ｍ設備 □Ｆ設備 □ミニＭ設備
様式第１－２号（計陸）
□ 別紙参照
(＊ご契約される設備が複数ある場合は、右記□欄をチェックし、様式第Ｌ１－３号にご記入ご提出願います。)
甲より別途通知される、上記で申込みを行った、携帯移動衛星通信サービスの「携帯移動
地球局設備の運用開始日及び携帯移動地球局番号通知書（様式第Ｌ２号）」に記載される
携帯移動地球局番号と同一とします。
＊携帯移動衛星通信サービス使用契約兼契約者設備契約申込書と内容が同一の場合には、同一項目記入枠内に「同上」とご記入願います。
お申込みにあたってのご注意：
お申込みを受け付けてから、ご利用開始までには、お客様からのご申告に不備がある場合を除き、第１種使用契約が概ね１ヶ月半程度、第２種使用契約が概ね１ヶ月程度、第３種使用契約が概ね１週
間程度かかりますので、あらかじめご了承願います。弊社が本申込書にて取得する個人情報につきましては、①本サービスの提供、②料金請求業務、③弊社既存サービス・新サービスのご案内、④アン
ケート調査の実施、⑤利用促進等を目的としたキャンペーンの実施、⑥サービスの開発・評価・改善、⑦その他契約約款等に定める目的に利用いたします。
ＫＤＤＩ記入欄
受付
申請書
書審査
申提出
検査
免受領
陸承書
ID 通知
QRC 承書
料報告
備
台(Ｈ
(1/2/3)
(1/2)
(1/2/3)
(1/2)
(1)
(1/2)
(1/2/3)
(1/2/3)
(1/2/3)
(1/2/3)
考
～Ｈ
（□１－３
)
Ｐ）
20100630

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