参加申込書・同意書
1. 私は、株式会社 ＮＡＣ(以下ＮＡＣとする)のツアーに参加するにあたり、下記の条件に同意・申告
します。
2. 私は、参加中に自分又は他人の行為（不行為も含む）により財産上の損害を受ける危険、並びに身体
上の損害、最悪の事態に至る危険があることに同意した上で参加します。参加によって生じた損害、
及び私の行為により他人に生じた損害について、主催者、主催関係者又はスタッフに対して損害の
賠償を求める訴訟を提起しない事を署名に伴い契約します。
3. 私は、参加するＮＡＣの選択する医療機関への移送・治療・緊急の手術に同意し、これらによる治療
費を負担します。
なお、参加料金に傷害保険が含まれている場合は適用となります。
内容は、入院3,000円(1日目より適用)通院2,000円(1日目より適用)死亡380万円 対人対物は含まれていません。
4. 私は、ＮＡＣが、本保険請求に関する私の個人情報を次の利用目的の達成に必要な範囲内で、取得・
利用・提供することに同意します。
5. 私は、各種アクティビティーについてビデオ・写真撮影を行うことに同意し、撮影されたものを当
社サービス・情報提供に限定し利用することに同意します。
6. 私は、私の参加するＮＡＣのツアーが自然を利用しての中で行われるもので、自然に対する危険性、
予測困難な事由が起こる場合もあることを認識します。
≪注意事項≫
・身体にハンディキャップがある
・心臓や高血圧などの医学的な障害がある
・現在骨折している
・現在妊娠している
・本日体調がすぐれない
・現在お酒を飲んでいる
などの事由がある方は必ず事前申告、相談をしていただきますようお願いいたします。
申告なく万が一、このような事実が原因で事故が発生した場合は一切の責任は負えません。
参加者が20歳未満の場合保護者署名が必要です 保護者署名
生 年 月 日
フリガナ
参加者
署名
Ｍ・Ｔ
Ｓ・Ｈ
年齢
年 月 日
才
性別
男
・
女
＊自宅住所の番地等を必ずお書き下さい
〒 −
自宅
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本日はどなたとお越しですか？ 家族
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株式会社 ＮＡＣ
北海道虻田郡倶知安町山田179番地53 TEL(0136)23-2093
受付記入欄
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