ドメイン申請申込書
Sysken-InterNet 201505版
申込者・法人名
申込年月日
担当者名
担当者連絡先 TEL　弊社ｻｰﾋﾞｽをご利用の場合、選択して下さい
WebOnly
Web&Mail
MyServer
FAX　E-MAIL　1
ﾄﾞﾒｲﾝ情報　1
2
3
2
3
特記事項・留意事項等
印
CO.JP/OR.JP/.COM/.NET/その他まで明確に記入してください。
取得希望ﾄﾞﾒｲﾝ名１
取得希望ﾄﾞﾒｲﾝ名２
運用希望ﾄﾞﾒｲﾝ名
新しく取得を希望するﾄﾞﾒｲﾝ名
新しく取得を希望するﾄﾞﾒｲﾝ名（必要時）
既に取得しているﾄﾞﾒｲﾝ名（必要時）
組織情報
法人の場合は、正式な法人名。
個人の場合は、未記入
1
組織名
2
組織名ふりがな
3
郵便番号
4
住所
5
登記時住所（法務局提出）
GR.JPﾄﾞﾒｲﾝ・COM・ＮＥＴ取得の場合は、不要
6
登記年月日
GR.JPﾄﾞﾒｲﾝ・COM・ＮＥＴ取得の場合は、不要
代表者情報
1
代表者名
2
代表者名ふりがな
3
代表者名肩書
4
副代表者名
5
副代表者名ふりがな
6
副代表者名肩書
GR.JPﾄﾞﾒｲﾝ取得時のみ必要
GR.JPﾄﾞﾒｲﾝ取得時のみ必要
GR.JPﾄﾞﾒｲﾝ取得時のみ必要
4
登録情報
1
登録担当者名
申請組織に属している方
2 登録担当者名ふりがな
弊社以外のｻｰﾊﾞｰに掲載の場合必須
3 ﾌﾟﾗｲﾏﾘDNSｻｰﾊﾞｰ名
弊社以外のｻｰﾊﾞｰに掲載の場合必須
4 ﾌﾟﾗｲﾏﾘDNS IPｱﾄﾞﾚｽ
弊社以外のｻｰﾊﾞｰに掲載の場合必須
5 ｾｶﾝﾀﾞﾘDNSｻｰﾊﾞｰ名
弊社以外のｻｰﾊﾞｰに掲載の場合必須
6
ｾｶﾝﾀﾞﾘDNS IPｱﾄﾞﾚｽ
注意事項
1
JPﾄﾞﾒｲﾝ名の種類について、疑問点がある場合は、ご相談下さい。
2
GR.JPﾄﾞﾒｲﾝ取得時は、代表者・副代表者の印鑑証明書が必要です。
3
NE.JPﾄﾞﾒｲﾝ取得時は、代表者（代表取締役）の印鑑証明書が必要です。
4
COM・NETﾄﾞﾒｲﾝの取得は、個人・法人に関わり無く取得が可能です。
5
COM・NETﾄﾞﾒｲﾝの取得後の所有期間は、標準５年間です。
6
取得受付は、先申請優先の為、実際の申請に際し、ご希望に添えない場合があります。予め、ご了承下さい。
7
弊社運用時の最低契約期間は、1ヵ年です。
申請費用について
1
ﾄﾞﾒｲﾝ申請・弊社内ﾄﾞﾒｲﾝ収容の場合
\21,600（税込み）
2
ﾄﾞﾒｲﾝ申請取得のみ
\32,400（税込み）
注 COM/NETﾄﾞﾒｲﾝの標準保有期間は、５年間です。継続してご利用される場合は、
別途、費用が必要になります。（申請費用と同等費用）
情報の扱いについて
●
弊社が、サービスの提供の為ご記入頂きました、お客様の氏名・住所等の個人に関する情報はサービスの提供・運用を目的としたも
のであり、他の目的に利用したり第３者に提供・開示する事は一切ありません。
●
お客様は弊社に対して、個人情報の訂正・削除を請求する事が出来ます。請求される場合は、下記ご連絡下さるようお願い致します。
SYSKEN-INTERNET 株式会社 SYSKEN　TEL 096-285-8000
FAX 096-285-5503
E-MAIL [email protected]
ドメイン申請申込書
Sysken-InterNet 201505版
○○○○○株式会社
申込者・法人名
申込年月日
平成23年2月10日
担当者名
担当　太郎
担当者連絡先 TEL　096-111-1111
096-111-1111
捺印
ﾄﾞﾒｲﾝ情報　1
2
3
2
3
取得希望ﾄﾞﾒｲﾝ名１
取得希望ﾄﾞﾒｲﾝ名２
運用希望ﾄﾞﾒｲﾝ名
弊社ｻｰﾋﾞｽをご利用の場合、選択して下さい
WebOnly
Web&Mail
MyServer
FAX　096-111-2222
096-111-2222
E-MAIL　1
特記事項・留意事項等
CO.JP/OR.JP/.COM/.NET/その他まで明確に記入してください。
domein.jp
domein-kk.jp
新しく取得を希望するﾄﾞﾒｲﾝ名
新しく取得を希望するﾄﾞﾒｲﾝ名（必要時）
既に取得しているﾄﾞﾒｲﾝ名（必要時）
組織情報
法人の場合は、正式な法人名。
個人の場合は、未記入
1
組織名
○○○○○株式会社
2
組織名ふりがな
まるまるまるまるまるかぶしきがいしゃ
3
郵便番号
860-0082
4
住所
熊本県熊本市○○1丁目２－３
5
登記時住所（法務局提出） 同上
GR.JPﾄﾞﾒｲﾝ・COM・ＮＥＴ取得の場合は、不要
6
登記年月日
GR.JPﾄﾞﾒｲﾝ・COM・ＮＥＴ取得の場合は、不要
代表者情報
1
代表者名
2
代表者名ふりがな
3
代表者名肩書
4
副代表者名
5
副代表者名ふりがな
6
副代表者名肩書
2000年4月1日
必ず登記情報をご記入ください。
ご契約されるドメインの種類によっては
登記簿謄本の原本(3ヶ月以内取得)を
ご準備いただきます。
代表　太郎
だいひょう　たろう
代表取締役社長
GR.JPﾄﾞﾒｲﾝ取得時のみ必要
GR.JPﾄﾞﾒｲﾝ取得時のみ必要
GR.JPﾄﾞﾒｲﾝ取得時のみ必要
4
登録情報
1
登録担当者名
担当　太郎
申請組織に属している方
2 登録担当者名ふりがな
たんとう　たろう
弊社以外のｻｰﾊﾞｰに掲載の場合必須
3 ﾌﾟﾗｲﾏﾘDNSｻｰﾊﾞｰ名
弊社以外のｻｰﾊﾞｰに掲載の場合必須
4 ﾌﾟﾗｲﾏﾘDNS IPｱﾄﾞﾚｽ
弊社以外のｻｰﾊﾞｰに掲載の場合必須
5 ｾｶﾝﾀﾞﾘDNSｻｰﾊﾞｰ名
弊社以外のｻｰﾊﾞｰに掲載の場合必須
6
ｾｶﾝﾀﾞﾘDNS IPｱﾄﾞﾚｽ
注意事項
1
JPﾄﾞﾒｲﾝ名の種類について、疑問点がある場合は、ご相談下さい。
2
GR.JPﾄﾞﾒｲﾝ取得時は、代表者・副代表者の印鑑証明書が必要です。
3
NE.JPﾄﾞﾒｲﾝ取得時は、代表者（代表取締役）の印鑑証明書が必要です。
4
COM・NETﾄﾞﾒｲﾝの取得は、個人・法人に関わり無く取得が可能です。
5
COM・NETﾄﾞﾒｲﾝの取得後の所有期間は、標準５年間です。
6
取得受付は、先申請優先の為、実際の申請に際し、ご希望に添えない場合があります。予め、ご了承下さい。
7
弊社運用時の最低契約期間は、1ヵ年です。
申請費用について
1
ﾄﾞﾒｲﾝ申請・弊社内ﾄﾞﾒｲﾝ収容の場合
\21,600（税込み）
2
ﾄﾞﾒｲﾝ申請取得のみ
\32,400（税込み）
注 COM/NETﾄﾞﾒｲﾝの標準保有期間は、５年間です。継続してご利用される場合は、
別途、費用が必要になります。（申請費用と同等費用）
情報の扱いについて
●
弊社が、サービスの提供の為ご記入頂きました、お客様の氏名・住所等の個人に関する情報はサービスの提供・運用を目的としたも
のであり、他の目的に利用したり第３者に提供・開示する事は一切ありません。
●
お客様は弊社に対して、個人情報の訂正・削除を請求する事が出来ます。請求される場合は、下記ご連絡下さるようお願い致します。
SYSKEN-INTERNET 株式会社 SYSKEN　TEL 096-285-8000
FAX 096-285-5503
E-MAIL [email protected]