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2016/4/25
神奈川県内主要施設の乳がん治療の実績
(2012年4月〜2013年3月退院患者の統計)
正しく知ろう︕乳がんのこと
大船中央病院・乳腺センター
センター⻑
大渕 徹
2016年4月23日(土) @ 大船中央病院
施設
年間手術件数
① 聖マリアンナ医大
② 神奈川県⽴がんセンター
692
332
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
274
265
221
177
大船中央
横浜市大市⺠総合医療センター
東海大学
北⾥大学
横浜南共済
横浜市南部
⑨ 横浜労災
304
155
138
1
4
自己紹介
• 昭和40年 新潟県十日町市生まれ.
• 昭和58年 新潟県⽴十日町⾼校卒業.
• 平成2年 千葉大学医学部卒業,医師免許取得.
• 学生時代は,柔道部と山岳部.
• 千葉大学医学部第⼆外科と関連病院で外科研修.
• 平成12年より 大船中央病院・乳腺外科勤務.
乳がんの統計
資格
日本乳癌学会専門医,指導医,
日本外科学会専門医,指導医.
2
全国合計 乳がんの治療実績
5
主な死因別死亡数の割合(平成20年)
平成26年退院患者の統計︓DPC対象病院の合計治療実績
手術別
件数
平均在院日数
乳房部分切除術(腋窩部郭清を伴うもの)等
24,355件
12.5日
単純乳房切除術(乳腺全摘術)等
20,704件
10.8日
乳房部分切除術(腋窩部郭清を伴わないもの)
27,243件
7.1日
270件
19.0日
9,545件
12.3日
動脈皮弁及び筋皮弁を用いた乳房再建術
その他の手術あり
手術なし
合計
39,484件
8.5日
121,601件
9.7日
3
6
1
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主な死因別にみた死亡率の年次推移
7
10
8
11
9
12
2
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16
13
男⼥とも、がんの罹患数は1985年以降増加し続けている。
2008年のがん罹患数は1985年の約2倍。
がん罹患数の増加の主な原因は⼈⼝の⾼齢化。
14
17
15
18
男女とも、がんの死亡数は増加し続けている。
2011年のがん死亡数は、1985年の約2倍。
がん死亡数の増加の主な原因は人口の高齢化。
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がんの生存率は多くの部位で上昇傾向にある。
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乳がん発症の原因はさまざま
乳がん
30-64歳の女性の
癌死亡の第1位
23
20
乳がんの 7〜10%は遺伝性
⼥性の⽣涯における乳癌
欧米では8⼈中1⼈、
日本では25-30⼈中1⼈
の⼥性が生涯中に乳癌
日本⼥性にとっても乳癌の増加は脅威であ
り、家族の中心である時に発生することの
多い乳癌は,⼥性の生涯に大きく影響
21
24
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Angelina Effect
2. 家系内に乳がんの患者さんがいる⼥性は、
乳がん発症リスクが⾼くなりますか。
(アンジェリーナの影響)
米国映画俳優のアンジェリーナ・ジョリーが
• 家系内に乳がん患者さんがいる場合、乳がん発症リスクは
自⾝の両乳房切除再建手術について5月14
⾼くなります。具体的には、親、⼦、兄弟姉妹に乳がんの
日付の「ニューヨーク・タイムズ」紙で明ら
かにした.⺟を56歳の若さで卵巣がんによ
患者さんがいる場合には、いない場合と比べて2倍以上リ
り亡くしている彼⼥は,遺伝⼦検査でがん抑
スクが⾼くなるといわれています。
制遺伝⼦(BRCA)に変異が⾒つかり,将来,
乳がんになるリスクが87%,卵巣がんのリ
スクは50%という診断を受け,乳がんの予
防のために、両側乳房切除を受けた.
25
28
3. 遺伝性乳がんの遺伝⼦検査で何がわか
るのですか。
遺伝性乳がん卵巣がん症候群
• 遺伝性乳がん卵巣がん症候群(Hereditary Breast and
• 遺伝性乳がんの可能性が疑われる場合、BRCA1,BRCA2
Ovarian Cancer, HBOC)に関しては、日本乳癌学会の患者さ
などの遺伝⼦の検査を受けることが可能です。
んのための乳がん診療ガイドライン
• 遺伝⼦検査は、通常の採⾎で⾏うことができますが、遺伝
http://jbcsfpguideline.jp/category1/004.html , 日本HBOC
コンソーシアムhttp://hboc.jp/ を⾒ていただきたい.
⼦検査ですべての遺伝性異常がわかるわけではありません。
26
29
• すべての医療機関で、BRCA1、BRCA2遺伝⼦などの乳がん
1. 乳がんは遺伝しますか。
の遺伝にかかわる遺伝⼦の検査ができるわけではなく、大
学病院やがん専門病院、地域の基幹病院(拠点病院)など、
• 乳がんの 7~10%は遺伝性であるといわれています。
• またご家族に乳がんや卵巣がんを発症した⽅がおられな
くても、患者さんご自⾝が若年乳がんや、両側性、多発
性の乳がん、男性乳がん、卵巣がんと乳がんの両⽅にか
かったことがある場合などには、遺伝性乳がんの可能性
があります。
検査ができる施設との連携が必要となります
(http://www.hbocnet.com/).
• BRCA1,BRCA2遺伝⼦の検査は、現状では健康保険の適応
になっておらず、一般的な検査よりも⾼額です。また、遺
伝⼦検査のできる病院を受診したとしても、医療者から遺
伝⼦検査を強く勧められることはありません。
27
30
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4. 遺伝性乳がんの発症を予防することは
できますか。
乳がんができやすい部位と初期症状
• 遺伝的に乳がんや卵巣がんのリスクが⾼いと考えられる⼈は、
がんの早期発⾒のため適切ながん検診を定期的に受けること
が重要です。
• また、日本ではまだほとんど⾏われていませんが、BRCA1
もしくはBRCA2遺伝⼦の変異をもつ⼥性では、リスク軽減
乳房切除術、リスク軽減卵巣卵管切除術、タモキシフェン
(抗エストロゲン薬)服用などを⾏うことで、がん発症リス
クを減少させることがわかっています。
乳がんの好発部位は乳房
を4つに分けた外側上部に
約半数が発生します.
その90%が痛みを伴わな
いしこりで、10%位は乳頭
からの異常分泌(多くは⾎
性)や皮膚のえくぼ症状な
どです.
31
34
自己検診の⽅法
乳房のしくみと乳癌の発生部位
a.
鏡に向かい、乳房の変形や左右差がないかをチェックする.
b.
渦を書くように手を動かして、指で乳房にしこりがないかをチェックする.
c.
仰向けになって外側から内側へ指を滑らせ、しこりの有無をチェックする.
(実施時期)閉経前の⼈は、月経終了後1週間くらいの間に⾏う(排卵から月経
終了までは乳房が張るため).閉経後の⼈は毎月、日にちを決めて⾏うとよい.
32
乳房のしくみ
胸には、乳房をはじめ、大胸筋、小胸筋、腋窩動静脈、
リンパ、リンパ節などがあります。
大⼈の⼥性の乳房は、乳頭を中心に乳腺が放射状に15〜
20個並んでいます。
それぞれの乳腺は小葉に分かれ、小葉は乳管という管
(くだ)でつながっています。
35
乳がん検診の流れ
治療
33
36
6
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マンモグラフィ検診の結果の解釈
マンモグラフィの結果をみてどれくらいがんを疑うかの
指標として「カテゴリー分類」というものがあります.
カテゴリー
解釈
カテゴリー1
異常なし
カテゴリー2
良性病変のみ
カテゴリー3
がんを否定できず(がんの確率は5~10%)
カテゴリー4
がん疑い(がんの確率は30~50%)
カテゴリー5
マンモグラフィ上はがん(がんの確率はほぼ100%)
1. 視触診
乳房全体を目で⾒て、あるいは手で触れて乳房の形、
皮膚、乳頭などに異常がないか、またしこりができ
ていないかを確かめます.
専門医がしこりの状態を触診することによって、
「乳がんかどうか」はある程度わかります.
40
37
2. マンモグラフィ
乳がん診断の基本的な手順
触診では⾒つからないような、ごく小さなしこりや、悪性の
可能性が⾼い微細な ⽯灰化を発⾒するのに有効な検査です。
乳房を圧迫しながら特殊なレントゲン装置で撮影します。
38
マンモグラフィ
大船中央病院での乳腺診療の流れ
1.
2.
3.
4.
41
おもに腫瘤(しこり)で⾒つかるタイプ
乳腺センターあてに電話で受診の予約.
問診と診察.
マンモグラフィ(乳房レントゲン検査)
乳腺エコー(超音波検査).
ここまでの検査で“しこり”があれば
5. エコー(超音波)ガイド下細胞診.
6. 細胞診の結果報告,良悪性の判定.
以上までを初診当日に⾏っている.
•
•
針生検は,随時施⾏.
良性でも 1 - 6ヵ月毎の経過観察.
39
42
7
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マンモグラフィ
3. 超音波検査
腫瘤(しこり)または⽯灰化で⾒つかるタイプ
• 超音波を乳房に当てて、その反射波でしこりの存在と
内部の様⼦を確認します。
• 放射線ではないので、被爆の心配なしに、繰り返し検
査することができます。
43
46
4. 細胞診(穿刺吸引細胞診)
マンモグラフィ
• がん細胞の有無を調べる
• 乳がんであるかどうかを推定するための診断検
査で、細胞を顕微鏡で⾒てがん細胞であるかど
うかを判断します。
おもに異常な⽯灰化で⾒つかるタイプ
44
47
5. 針生検
マンモグラフィと被爆
• 1回のマンモグラフィ検査での被曝線量(実効線量)は、
0.05 ~ 0.15 ミリシーベルトといわれています。
• 普段生活しているだけで、年間 2.4 ミリシーベルトの自然
• 細胞診で十分な診断が得られない時には,細胞診の時より
やや太い針でしこりの一部分を調べる組織診を⾏います.
• 色鉛筆の芯くらいの太さの針を用いた検査です.
• 細胞ではなく,細胞の塊として組織をとることが出来ます.
• 細胞診よりも情報量が多く,より診断は確実です.
• 麻酔をしてから検査をします.
放射能を浴びているといわれており、あまり気にする必要
はありません。
• ただし、妊娠中もしくは妊娠が疑われる⼈は胎児への影響
を考え、避けた⽅がいいでしょう。
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48
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6. マンモトーム生検
または
バコラ生検
マンモトーム検査の流れ
• 通常の針よりも,さらに太い針で検査します.
• 針先の角度を変えることにより、一回の穿刺で何回も組織
を吸引して取ることが出来ます,
• 超音波をガイドにして⾏う場合とマンモグラフィを⾒なが
ら⾏う場合とがあります.
1. うつぶせで専用の寝台の
上に寝ていただき, マン
モグラフィを撮影.
2. ⽯灰化のある場所を確認
し,コンピューターで位
置決め.
3. マンモトームを使い,⽯
灰化を伴う組織を採取.
4. 1時間程度の検査で,終
了後出⾎が⽌まったこと
を確認した上で帰宅.
マンモトーム生検装置
バコラ生検装置
49
52
7. 乳腺MRI検査
マンモトームとは
•
•
マンモトームとは、乳房内にで
きた病変に約3〜7mmほどの針
を刺し、組織を吸引・採取する針
生検器機.
小さな傷(約4〜7mm)で確実
に病理組織診断が⾏えます.
• 強い磁⼒を発生するMRI装置を用いて、乳房の病巣を
画像化し、診断する検査のことです。
• 乳房にできた腫瘍と正常な乳腺組織とを鑑別できます。
50
ステレオガイド下マンモトーム生検
53
乳がんの治療法
• マンモグラフィで病変の位置を確認しながら十分な量
の組織を採取できるために正診率が⾼い.
手術療法
薬物療法
• 腹臥位(うつぶせ)タイプは,県内で 数台しかなく,
大船中央病院には最新型が導入されている.
• マンモグラフィで発⾒され,エコー検査では判らない
微小⽯灰化病変の診断に威⼒を発揮.
化学療法(抗がん剤)
ホルモン療法
抗体療法
放射線療法
51
54
9
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乳がんの手術⽅法
55
58
乳房切除例に対する乳房再建術
乳房切除が必要なケースでも,患者の希望があれば,当院
では乳房再建を積極的に⾏っている.
56
日本における乳癌の術式の変遷
乳房切除術
胸筋合併乳房切除術
59
胸筋温存乳房切除術
57
60
10
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日本乳癌学会の乳房温存療法の適応
1. 腫瘤の大きさが 3.0 cm 以下注1)
2. 各種の画像診断で広範な乳管内進展を⽰す所⾒
(マンモグラフィで広範な悪性⽯灰化を認めるも
のなど)のないもの
3. 多発病巣のないもの
4. 放射線照射が可能なもの。従って以下のものは原
則として除外する
リンパ節をなるべく
取らない手術
重篤な膠原病の合併症を有するもの
同側胸部の放射線既往照射のあるもの
患者が照射を希望しないもの
•
•
•
5. 患者が乳房温存療法を希望すること
注 l )腫瘤の大きさが 3.0 cm 以上で患者が本療法を強く希
望する場合、術前・術後治療を充分検討し実施することが望
ましい。
61
64
腋窩郭清後の上腕浮腫
私たちの乳房温存療法の適応
• 乳房と腫瘍径の相対的関係のみに注目し,美容的
⼦宮がん術後の下肢浮腫
結果に患者が満足すれば全て適応.
• 腫瘍の絶対径,位置,多発の有無,腋窩の状態,
年齢は考慮しない.
リンパ節郭清を⾏うと上腕浮腫を来た
すことがある.20-30%ぐらい.
多発例
皮弁形成例
乳頭切除例
術前化学療法例
65
62
乳房温存療法の実際
センチネル リンパ節生検
• 全⾝麻酔下に円状部分切除.
• センチネル リンパ節は 乳がんが最初に到
達するリンパ節
• センチネル リンパ節生検は
大きさ: 3.8 cm,
腫瘍乳頭間距離: 1.4 cm
このリンパ節を⾒つけて摘出し、病理検査
でがんがなければ、それより先の腋窩リ
ンパ節にがんがないと考え、腋窩リンパ
節郭清を省略できる
術中に標本のX線写真を撮影
し採りきれていることを確認
63
66
11
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乳がんの治療法
手術療法
薬物療法
化学療法(抗がん剤)
ホルモン療法
抗体療法
放射線療法
70
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センチネルリンパ節生検
- 初期治療薬物療法の基本的な考え⽅
• 微小転移を撲滅(ぼくめつ)
• 遠隔転移の「種」をなくしてしまう
• それによって「再発」を防ぎ乳がんを「治す」
68
乳房温存手術と
センチネル リンパ節生検
71
乳がんの個性
• エストロゲン(⼥性ホルモン)受容体陽性
エストロゲンを「餌」として増殖する
ホルモン療法が効く
• HER2タンパク過剰発現
円状部分切除
の傷跡
センチネル リンパ
節生検の傷跡
69
HER2タンパクは「自動増殖装置」
抗HER2療法(ハーセプチン、タイケルブ)が効く
72
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乳がんは4-5種類に分類できる
エストロゲン受容体陰性
HER2タンパク過剰発現なし
性格 良いことも悪いこともある
化学療法(抗がん剤療法)
エストロゲン受容体強陽性
HER2タンパク過剰発現なし
性格 とてもよい
化学療法は,通常繰り返し⾏う.
全体の治療期間は,数か月間であることが多い.
多くの場合,通院治療が可能.
エストロゲン受容体陰性
HER2タンパク過剰発現あり
性格 悪い
エストロゲン受容体陽性
HER2タンパク過剰発現あり
性格 悪いこともある
エストロゲン受容体陽性
HER2タンパク過剰発現なし
性格 悪くはない
73
76
術前・術後に使⽤される主な抗がん剤治療
治療⽅法
使⽤する薬剤
AC
アドリアシン
シクロフォスファミド
60 mg/m2
600 mg/m2
3週
4回
EC
エピルビシン
シクロフォスファミド
90 mg/m2
600 mg/m2
3週
4回
TC
タキソテール
シクロフォスファミド
75 mg/m2
600 mg/m2
3週
4回
タキソール
パクリタキセル
80 mg/m2
1週
12回
タキソテール
ドセタキセル
75 mg/m2
3週
4回
6 mg/kg
3週
ハーセプチン
ハーセプチン
投与量
間隔
回数
17回
77
74
化学療法(抗がん剤療法)
化学療法の主な副作用
抗がん剤を用いて,癌細胞を破壊する治療法.
乳がんの場合は,数種類の薬を組み合わせる.
抗がん剤は飲む場合と、⾎管内に注射する場
合がある.
いずれにせよ⾎流に乗って全⾝にまわるので、
化学療法は全⾝療法と⾔われる.
75
悪心、嘔吐、下痢、疲労は,しばしばある
体重増加
脱毛症
⽩⾎球減少︓1-2 %は入院が必要になることも
無月経症(不妊)︓ 約70%では一生の無月経症
(35歳以下ではまれ)
78
13
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再発後の治療選択は難しくはない
再発治療に使用される主な治療⽅法
薬剤
投与量
ナベルビン
治療の目的
25 mg/m2
ジェムザール
ハラヴェン
1.4 mg/m2
ハーセプチン
症状を和らげる
ゾメタ
症状出現を先送りする
ゼローダ
延命を目指す
タイケルブ
1250 mg/m2
6 mg/kg
4 mg
1日6〜12錠
TS-1
1日4〜5カプセル
投与⽅法
3週間に2回(1週目と2週目)
3週間に2回(1週目と2週目)
3週間に2回 (1週目と2週目)
3週間に1回
3〜4週間毎(骨転移に対して)
2〜3週間服用、1週間休薬
4週間服用、2週間休薬
1日5錠
毎日
副作用が強い場合は、減量したり治療間隔を延ばすこともあります。
79
再発後も病型に合わせた治療
エストロゲン受容体陰性
HER2タンパク過剰発現なし
82
タイケルブ(内服薬)
エストロゲン受容体強陽性
HER2タンパク過剰発現なし
1. HER2タンパクに細胞の内側から作用
2. 分⼦が小さく、脂にとけやすいので脳にもし
みこむ
3. 脳転移にも効果を発揮する
エストロゲン受容体陰性
HER2タンパク過剰発現あり
エストロゲン受容体陽性
HER2タンパク過剰発現あり
4. HER2陰性の乳がんには効かない
1日5錠を毎日内服.
エストロゲン受容体陽性
HER2タンパク過剰発現なし
80
83
今後、登場する薬剤
薬剤
ベバシズマブ
分類
モノクローナル抗体
スーテント
⾎管新生阻害
パニツズマブ
抗HER2
セツキシマブ
抗HER1
モノクローナル抗体
ネラチニブ
抗HER1&2
小分⼦(チロシンキナーゼ阻害)
オラパリブ
BSI 201
81
作用
⾎管新生阻害
PARP阻害剤
PARP阻害剤
小分⼦(チロシンキナーゼ阻害)
モノクローナル抗体
小分⼦(チロシンキナーゼ阻害)
小分⼦(チロシンキナーゼ阻害)
84
14
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乳がんの治療法
ホルモン療法による副作用
手術療法
薬物療法
主に更年期障害と同様の症状
のぼせや軽いめまい、頭痛.
体重増加
関節痛・筋肉痛
骨粗鬆症
静脈⾎栓症
脳⾎管障害
心⾎管障害
化学療法(抗がん剤)
ホルモン療法
抗体療法
放射線療法
85
88
乳がんの治療法
ホルモン療法(内分泌療法)
乳がん細胞のなかには,⼥性ホルモンによっ
て成⻑するものがある.
このような乳がん細胞に⼥性ホルモンを与え
ないようにするのがホルモン療法です.
多くの場合,5年以上内服が必要です.
化学療法と同様に内分泌療法も全⾝療法です.
86
ホルモン剤の種類
LH-RHアゴニスト(注射剤)
リュープリン・ゾラデックス
閉経前⼥性の月経を⽌めます.
抗エストロゲン剤(内服薬)
ノルバデックス・タスオミン・フェアストンなど
がん細胞にてエストロゲンの邪魔をします.
アロマターゼ阻害薬(内服薬)
アリミデックス・フェマーラ・アロマシン
閉経後⼥性の⼥性ホルモン産生を⽌めます.
SERD(注射剤)
フェソロデックス
エストロゲン受容体そのものの働きを阻害、受容体を分解.
87
手術療法
薬物療法
化学療法(抗がん剤)
ホルモン療法
抗体療法
放射線療法
89
ハーセプチン療法(抗体療法)
乳がんでは、がん細胞の表面に「HER2(ハーツー)」
という特殊なたんぱく質が過剰に増えるものが,1520%ある.この場合,進⾏が早く,転移もしやすい.
ハーセプチンは,がん細胞を狙い撃ちするため,脱毛
やおう吐などの副作用も非常に少ない.
単独で使うとがんの進⾏を平均3ヶ月間⾷い⽌める効
果がある.
手術後に使用すると再発率が半分になる.
毎週1回点滴,または,3週間に1回点滴.
手術後の再発の予防には1年間⾏う.
90
15
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ハーセプチン
94
91
HER2 IHC法/FISH法
ハーセプチン療法
手術後に使用すると再発率が半分になる.
毎週1回点滴,または,2 - 3週間に1回点滴.
手術後の再発の予防には,3週間に1回の点
滴を約1年間(計17回)⾏う.
92
95
乳がんの治療法
HER2タンパクの働きとハーセプチン
手術療法
薬物療法
化学療法(抗がん剤)
ホルモン療法
抗体療法
放射線療法
乳癌細胞の増殖が早いものと遅いものがあります
細胞の表面に『増殖に必要なえさを取り込むための手(受容体)』を持っているものがある
このえさを取り込むための手は『HER2 (HER-2/neu) タンパク』と呼ばれています
93
96
16
2016/4/25
接線照射
97
大船中央病院
100
100
3門照射
98
101
101
放射線治療装置
照射⽅法
腋窩を含めた接線照射
50Gy/25f (73%)
大船中央病院
鎖骨上窩を含めた3門照射
50Gy/25f (27%)
エネルギーとしてはエックス線(10MV, 6MV)と電⼦線(4, 6, 9,
12, 16MeV)を出⼒.照射野の形状を作成するマルチリーフコリメー
ターは5mm刻みの形状となっています.照射⽅向から投影される腫瘍
の形状に合わせてダイナミックに動く回転照射も可能.
マルチ・リーフ・コリメーター
大船中央病院
99
99
102
17
2016/4/25
体幹部定位放射線治療
治療計画用CT装置
(ピンポイントの放射線治療)
通常のCT装置と異なり,共通ベッドは固定されたままで,CTガ
ントリーが自⾛式になっています.これはベッドのたわみを治療
時と同じにし,精度を⾼めるために特別に設計されたものです.
早期成績では手術同等の局所制御率,生存率を誇る.
低肺機能等で手術不能な患者さんでも治療可能.
治療は約30分×5回寝ているだけ.外来治療も可能.
体幹部定位放射線治療
従来の前後対向2門照射
103
治療計画用コンピュータ
106
原体照射
(3D-conformal radiotherapy)
放射線治療の頭脳となる装置であり,放射線の線量分
布を計算します.
今日の治療はとても複雑になっており,多⽅向から複
雑な形状で放射線を照射します.ターゲットとなる腫
瘍に⾼線量を照射し,その近傍の正常組織にはあまり
線量が当たらないように治療計画をします.
病巣の形に合わせて照射する範囲を決定
マルチリーフコリメータと同室設置のCTにより実現
前⽴腺がんに対する6門照射の線量分布 乳がんに対する3門照射の線量分布
10
4
107
定位放射線治療(頭頸部領域)
メスを使わずに脳腫瘍をピンポイントに制御.
転移性脳腫瘍ではすでに標準的治療法.
当院ではシェルとバイトブロックを用いた痛みのな
い治療法を採用.
105
実際の治療の一例
(進行乳がん)
108
18
2016/4/25
詳しく知りたい⽅のために
初診時のCT
リンパ節
腫瘍
肺転移
109
経過(CT)
患者さん向け
2415円
医療者向け
5250円
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もしも,がんになっても
私たち医療者が⼒を合わせて精一杯あなたを⽀えます
できることはいろいろあります
けっして、あわてず、あせらず、あきらめず
相談しながら最善を
尽くしていきましょう
初診時
ホルモン療法12ヵ月後
110
ご清聴ありがとうございました.
113
再発後の治療
• ホルモン療法,化学療法,ハーセプチン,放射線療法
などの治療を,なるべく副作用の少ないものから使用
します.
大船中央病院では
• 緩和病棟はないが,緩和ケアにも⼒を入れています.
• 他施設からの再発後の紹介患者さんも,積極的に受け
入れています.
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