平成 年 月 日 大 分 県 知 事 殿 （ふりがな） 氏 名 年 身 体 障 害 者 私は 年 お届けします。 月 居住地 氏 名 日下記のとおり 月 変 更 届 居住地 氏 印 日生 名 を変更しましたので 記 １ 新居住地 由布市 旧居住地 ２ 新 氏 名 旧 氏 名 ３ 既交付の身体障害者手帳の記載の内容 手 帳 番 号 （ （ 交付年月日 県 第 年 号 平成 年 月 障 ） ） 害 名 等 児童と の続柄 備 考 種 日 月 級 級 日身体障害者手帳記載済 由布市福祉事務所長 由 福 対 第 平成 年 大 月 号 日 分 県 知 事 殿 由布市福祉事務所長 上記のとおり身体障害者 備考 居住地 氏 名 変更届があったので通知する。 児童の場合は、２の( )内に児童の氏名を記入すること。 不要の文字は抹消すること。 ［大分県身体障害者更生相談所］
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