書式① 発信者情報開示請求標準書式
年
至
株式会社よしみつ
月
日
御中
［権 利 を侵 害 されたと主 張 する者 ］（注 １）
住所
氏名
連絡先
印
発信者情報開示依頼書
貴 社 が管 理 する特 定 電 気 通 信 設 備 に掲 載 された下 記 の情 報 の流 通 により、
私 の権 利 が侵 害 されたので、特 定 電 気 通 信 役 務 提 供 者 の損 害 賠 償 責 任 の
制 限 及 び発 信 者 情 報 の開 示 に関 する法 律 （平 成 １３年 法 律 第 １３７号 。以 下
「法 」といいます）第 ４条 第 １項 に基 づき、貴 社 が保 有 する、下 記 記 載 の、侵 害
情 報 の発 信 者 の特 定 に資 する情 報 （以 下 、「発 信 者 情 報 」といいます）を開 示
下 さるよう、依 頼 します。
記
貴 社 が管 理 する特
定電気通信設備
URL:
掲 載 された情 報
侵
害
情
報
等
侵 害 された権 利
権 利 が明 らかに
侵 害 されたとす
る理 由 （注 ２）
発信者 情報の
開 示 を受 けるべ
き 正 当 理 由
（複 数 選 択 可 ）
（注 ３）
１． 損 害 賠 償 請 求 権 の行 使 のために必 要 であるため
２． 謝 罪 広 告 等 の 名 誉 回 復 措 置 の 要 請 の た め に 必 要
であるため
３． 差 止 請 求 権 の行 使 のために必 要 であるため
４． 発 信 者 に対 する削 除 要 求 のために必 要 であるため
５． その他 （具 体 的 にご記 入 ください）
開 示 を要 求 する
発信者情報
（複 数 選 択 可 ）
証拠
（注 １）
（注 ２）
（注 ３）
１．
２．
３．
４．
発 信 者の 氏 名 又 は 名 称
発 信 者の 住 所
発 信 者の 電 子 メ ー ル ア ド レ ス
発 信 者 が侵 害 情 報 を 流 通 さ せ た 際 の 、 当 該 発 信 者
の IP アドレス及 びタイムスタンプ
添付別紙参照
以 下 の方 法 で、ご本 人 であることの証 明 を行 ってください。個 人 の場 合 は、
①押 印 と同 じ印 影 の３ヶ月 以 内 の印 鑑 登 録 証 明 書 、戸 籍 謄 本 の写 し、
または住 民 票 の写 し、および②パスポート、運 転 免 許 証 、または保 険 証 等 、
本 人 を確 認 できる公 的 書 類 の写 し、を添 付 してください。法 人 の場 合 は、
①押 印 と同 じ印 影 の３ヶ月 以 内 の代 表 取 締 役 の印 鑑 証 明 書 、および②
資 格 証 明 書 （登 記 簿 謄 本 、又 は商 号 及 び代 表 者 に係 る記 載 事 項 証 明
書 又 はこれらに代 わる公 的 証 明 書 （法 人 格 を有 しない社 団 の場 合 は、代
表 者 を決 定 した総 会 の議 事 録 その他 これに代 わる書 類 ）、を添 付 してくだ
さい。
特 許 権 、商 標 権 、著 作 権 等 の知 的 財 産 権 が侵 害 されたと主 張 される方
は、当 該 権 利 の正 当 な権 利 者 であることを証 明 する資 料 を添 付 してくださ
い。
法 第 ４条 第 ３項 により、発 信 者 情 報 の開 示 を受 けた者 が、当 該 発 信 者
情 報 をみだりに用 いて、不 当 に当 該 発 信 者 の名 誉 又 は生 活 の平 穏 を害
する行 為 は禁 じられています。
以上
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
［特 定 電 気 通 信 役 務 提 供 者 の使 用 欄 ］
開示請求受付日
発 信 者 への意 見
発 信 者 の意 見
回答日
照会日
（日 付 ）
（日 付 ）
有 （日 付 ）
開 示 （日 付 ）
照 会 できなかった 無
非 開 示 （日 付 ）
Ref#:
場 合 はその理 由 ：