第1号様式 ＜ 記入例 ＞ 受付日 受付番号 国立市高齢者家具転倒防止器具等支給等申請書 年 月 日 国 立 市 長 殿 国立市高齢者家具転倒防止器具等支給等事業実施要綱に基づき、下記のとおり家具転倒防止 等の支給又は支給及び取付けを申請します。 なお、支給要件の審査に伴い、住民基本台帳により私の住民記録や課税状況を確認するこ と、住所、氏名及び電話番号を器具等の配送事業者及び器具等の取付けを依頼する場合には取 付け事業者に提供することに同意します。 申請者 太枠の中をご記入ください。 住所 〒 国立市 富士見台２－４７－１ （フリガナ） クニタチ タロウ 国 氏名（世帯主等） 立 国立 太郎 ㊞ 事前調査欄 本人確認用に提 示するもの と取付けを必要 とする方は「有」 に○をしてくださ い。 電話番号 042-576-2111 可・不可 □免許証 取付け 有・無 取付け □保険証 □身分証明書 □その他 （代理人についても 上記の証明を提示し てください。） 取下げ・変更 確認者印 一緒の世帯の方全員 の同意（署名・捺印） が必要です。 次の表から必要な器具を選び、数量等を記入してください。支給限度は１５０ポイント以内です。 国 世帯員 氏名 国立 花子 立 ㊞ 氏名 器具等名 ㊞ ポイント 数量 ポイント計 15 1 15 20 2 40 3 ベルト式耐震金具[タンスガードⅡ]（２本組み） タンスガードは直接ねじ 止めします。特に賃貸 住宅にお住まいの方は 家具転倒防止板[ふんばる君]（２本１組） ご注意ください。 粘着耐震ゴム[透明耐震]（４枚入り） 4 Ｔ型家具転倒防止器具[不動王]（２個組み） 30 1 30 5 薄型テレビ用耐震シート[不動王シート]（６枚入り） 25 突っ張り棒[マグニチュード７ ML-35]（2本組み）アイボリー 60 家具から天井までの高さ２５～３５㎝ 60 1 60 合計ポイント 145 1 2 6 7 8 茶 25 突っ張り棒[マグニチュード７ ML-50]（2本組み）アイボリー 60 家具から天井までの高さ３５～５０㎝ 茶 マグニチュード７は、 突っ張り棒[マグニチュード７ ML-80]（2本組み） アイボリー 天井までの高さを ご確認のうえ、お申 家具から天井までの高さ５０～８０㎝ 茶 込みください。 60 60 60 １５０ポイントを超えていな ※突っ張り棒は、天井がコンクリートの場合に適しています。事前に取付場所等を確認してください。 いかご確認ください。以内 ＜賃貸住宅等に居住する場合＞ 私はベルト式耐震金具を取り付けるため壁面等に穴をあけることについて、家主または住宅管理者の 了解を得ています。 申請者氏名 ㊞
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