各種履歴等発行依頼書
株式会社　西京銀行　宛
私（当社）名義の取扱について下記の通り取引履歴等の発行を依頼します。
お名前
発行手数料
お届け印
口座振替
口座番号
上記名義・お届け印にて引落します
科目（　普通 ・　当座 ）
取引履歴発行
利子払込証明書発行
住宅取得資金に係る年末残高証明書（単年度）
108円
／　枚
1,080円
／　枚
432円
／　枚
合算取引履歴発行
無料
（　）
支店名
科　目
各種証明書手数料
口座番号
期　間
平成　年　月　日
当座　・　普通　・　定期　・　預金決算利息
～
融資　・　振込明細　・　その他（　）
平成　年　月　日
当座　・　普通　・　定期　・　預金決算利息
～
融資　・　振込明細　・　その他（　）
～
融資　・　振込明細　・　その他（　）
平成　年　月　日
平成　年　月　日
当座　・　普通　・　定期　・　預金決算利息
～
融資　・　振込明細　・　その他（　）
返送先役席者
発行手数料
平成　年　月　日
平成　年　月　日
当座　・　普通　・　定期　・　預金決算利息
銀行使用欄
【受付店】
CIF番号
受　付　日
平成　年　月　日
①
所　属
平成　年　月　日
検　印
印鑑照合印
支店
②
円
支店
（注1）センターに依頼する場合は本用紙をFAXする
（注2）合算取引履歴発行は通帳の合算記帳を確認できた場合はお届け印不要
【データ管理センター】
受　付　日
発　送　日
依頼主（該当箇所をご記入ください。）
検　印
担　当　者
（　）税務署
（　）市役所
（　）警察署
C-7150（26.04）　保存期間：スキャナー保存後破棄