第４８回日本動脈硬化学会総会・学術集会
取材申込書
別紙取材規定を了承し、下記のように取材を希望いたします。
取材日
□2016 年 7 月 14 日（木）
：
～
：
□2016 年 7 月 15 日（金）
：
～
：
御社名
御所属
／ 他
取材責任者名
名
□ペンのみ
取材方法
□個人インタビュー
（有りの場合は下記にご記入ください）
□写真・ビデオ撮影・録音
（有りの場合は下記にご記入ください）
【インタビュー・撮影等承諾申請書】
※個人インタビュー、写真・ビデオ撮影・録音が有りの場合は下記にご記入ください。
セッション名
日時
対象者氏名
1
取材方法
□ペンのみ
□撮影（写真・VTR）
対象者の許可
有 ・ 無
司会の許可（撮影・録音の場合）
有 ・ 無
□録音
放映・掲載予定日
放映・掲載媒体
セッション名
日時
対象者氏名
2
取材方法
□ペンのみ
□撮影（写真・VTR）
対象者の許可
有 ・ 無
司会の許可（撮影・録音の場合）
有 ・ 無
□録音
放映・掲載予定日
放映・掲載媒体
セッション名
日時
対象者氏名
3
取材方法
□ペンのみ
□撮影（写真・VTR）
対象者の許可
有 ・ 無
司会の許可（撮影・録音の場合）
有 ・ 無
放映・掲載予定日
放映・掲載媒体
□録音