住民基本台帳カード交付申請書 カード Ｎｏ． 上三川町長 様 平成 年 月 日 ※太枠の中のみ記入して下さい。 住 所 栃木県河内郡上三川町 氏 名 明・大・昭・平 生年月日 性別 年 月 日 印 電話番号 男 ・ 女 希望する カードの 様式 □顔写真なし □顔写真あり （Ａバージョン） （Ｂバージョン） ※ 代理人申請の場合、カードの即日交付は出来ません。 顔写真あり（Ｂバージョン） 顔写真貼付欄 代理人申請の場合のみ記入 氏 名 印 連絡先 ①６か月以内に撮影し た正面・無帽・無背景 のもの。 ②サイズはパスポート サイズ。３．５ｃｍ×４． ５ｃｍ。 ③カラー、白黒どちらで も可。 ④写真の裏面に氏名 を記入してください。 住 所 私は、住基カードを受領しました。 氏名 事務処理欄 申請受付 平成 年 月 日 照会書発送 平成 年 月 日 照会書期限 平成 年 月 日 カード交付 平成 年 月 日 受付 交付 手数料 印 住民票 コード 本人確認欄 本人（□回答書） 代理人 □ 運転免許証 □ 運転免許証 □ パスポート □ パスポート □ 健康保険証＋回答書 □ 健康保険証 □ その他（ ） □ その他（ ） 記載例住民基本台帳カード交付申請書 カード Ｎｏ． 上三川町長 様 平成 年 月 日 ※太枠の中のみ記入して下さい。 住 所 栃木県河内郡上三川町 しらさぎ一丁目１番地 顔写真ありを選んだ方は、６か月 以内に撮影した写真を持参して下 さい。カラーでも白黒でもＯＫです。 大きさは約3.5ｃｍ×4.5ｃｍです。 印鑑は認印でも結構です。 氏 名 上三川 一郎 明・大・昭・平 生年月日 性別 ４０ 年 １ 月 ２ 日 一 印 郎 電話番号 男 ・ 女 希望する カードの 様式 □顔写真なし □顔写真あり （Ａバージョン） （Ｂバージョン） ※ 代理人申請の場合、カードの即日交付は出来ません。 顔写真あり（Ｂバージョン） 顔写真貼付欄 ①６か月以内に撮影し た正面・無帽・無背景 のもの。 ②サイズはパスポート サイズ。３．５ｃｍ×４． ５ｃｍ。 ③カラー、白黒どちらで も可。 ④写真の裏面に氏名 を記入してください。 代理人申請の場合のみ記入 代理人申請の場合のみ、こちらを記入してください。 顔写真ありのカード 氏 名 を申請する方のみ、 こちらに写真を貼っ 連絡先 てください。 窓口にも糊や両面 テープを用意してい ますので、申請する 住 所 際に貼っていただい ても結構です。 印 カードを発行した際に、受領のご署名と押印をし 私は、住基カードを受領しました。 て頂きますので、印鑑を持参して下さい。 氏名 事務処理欄 申請受付 平成 年 月 日 照会書発送 平成 年 月 日 照会書期限 平成 年 月 日 カード交付 平成 年 月 日 受付 交付 手数料 印 住民票 コード 本人確認欄 本人（□回答書） 代理人 □ 運転免許証 □ 運転免許証 □ パスポート □ パスポート □ 健康保険証＋回答書 □ 健康保険証 □ その他（ ） □ その他（ ）
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