申込先FAX　0836-62-1105　（送信票不要）
申込〆切：平成26年8月30日（土）
一般社団法人　日本アルコール関連問題ソーシャルワーカー協会　第29回全国研究大会inやまぐち・基礎研修　参加申込書
お申込み日　：　2014年　月　日
※該当するところに☑チェックを入れてください
フリガナ
職種
氏名
所属
□所属
□自宅　□その他（　）
〒　－　連絡先
TEL
e-mail
参加費用
□ASW協会会員
□非会員
□学生
ＦＡＸ
2日間参加
9/14のみ
（基礎研修参加者以外）
□6,000円
□7,000円
□3,000円
（基礎研修参加者）
□3,000円
□3,500円
□1,500円
□2,000円
□2,000円
9/15のみ
基礎研修（定員40名）
□3,000円
□3,500円
□1,500円
□6,000円
□8,000円
領収証
□要　（当日にお渡しします）　＜宛名　□上記申込者名　□その他（　）＞
□不要
分科会
□分科会1
□分科会2
□分科会3
基礎研修
懇親会
ＣＲＡＦＴ；家族支援のニューテクノロジー
地域で依存症者をどう支えるか
アルコール関連問題の予防
□参加
□参加 （参加費4,000円）
□不参加
1　お振込額は大会参加費+基礎研修参加費（希望者）懇親会費（参加希望者）です
2　大変申し訳ありませんが振込手数料は申込者のご負担となりますのでご了承ください
3　お振込額を今一度ご確認の上、下記口座にお振込ください
【振込先】
●ゆうちょ銀行からのお振込の場合
【記号】15590　【番号】　16535081
●ゆうちょ銀行以外からのお振込みの場合
【店名】五五八（ゴゴハチ）　【店番】558　【預金種目】普通預金　【口座番号】1653508
口座名：日本ASW協会第29回全国研究大会
振込明細書（お取引明細）
貼付欄
※標記明細を貼付のうえお申込みください