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２０１６年ひょうごシリーズ
マラソン/クロスカントリー大会　個人の部
共　通　申　込　書
参加ご希望の大会名の部 (　）に〇印をつけて下さい。
(　) 1部フルマラソン（男・女各39歳まで、40歳以上）
第7回　三木防災スプリングマラソン大会
4月17日(日）
(　) 2部ハーフマラソン（男・女各39歳まで、40歳以上）
(　) 3部１０ｋｍ　（男・女各39歳まで、40歳以上）
(　) 4部５ｋｍ　（男・女各39歳まで、40歳以上）
(　) 1部１００ｋｍ　（男・女各）
(　) 2部５０ｋｍ　（男・女各）
(　) 3部３０ｋｍ　（男・女各）
(　) 4部１０ｋｍ　（男・女各）　(　) 1部１５ｋｍ　（男・女各）
6月5日(日）
(　) 2部１０ｋｍ　（男・女各）　(　) 3部５ｋｍ　（男・女各）　7月9日(土）～10日（日）
(　) 2部２４時間走　（男・女各）
7月9日(土）
美作・後山24時間リレー　(　) 4部６時間走　（男・女各）
第20回記念　赤穂ウルトラマラソン大会
5月15日(日）
第5回記念　三木総合防災公園クロスカントリー大会
第5回記念　＆山岳後山マラソン大会
7月10日(日）
(　) 5部山岳30kmマラソン　（男・女各）
(　) 4部２４時間走
第16回　24時間リレーマラソン神戸大会
8月6日(土）～7日(日）
(　) 7部６時間走
（男・女各）
(　) 9部３時間走
（男・女各）
(男・女各）
9月17日(土)～18日(日）
(　) 3部２４時間走
(男・女各）
第9回　9月17日(土)
(　) 5部６時間走　（男・女各）
三木総合防災公園24時間リレーマラソン大会
9月17日(土)
(　) 7部 3時間走　（男・女各）
9月18日(日）
(　) 8部１０ｋｍ　（男・女各）
9月18日(日）
(　) 9部５ｋｍ　（男・女各）
(　) 2部４時間走　ｼﾝｸﾞﾙ　（男・女各）
第8回　神戸フルーツ・フラワーマラソン大会 10月16日（日）
(　) 3部５ｋｍ　（男・女各）
(　) 4部３ｋｍ　（男・女各）
(　) 1部フルマラソン
第25回記念　赤穂義士マラソン大会
12月4日(日）
(　) 2部ハーフマラソン
(男・女各）
（男･女各）
(　) ３部１０ｋｍ　（男・女各）
(　) 4部５ｋｍ　（男･女各）
個人の部　チーム名(　）　９文字以内、　所在地　（　市、郡）
(男・女）　１９・２０　年　月　日生、　大会当日（満　歳）
ふりがな
電話　（　）－　－
氏　名
住　所
携帯　（　）－　－
〒　－
Ｔｼｬﾂｻｲｽﾞ　Ｓ　・　Ｍ　・　Ｌ　・　ＬＬ
緊急連絡先氏名：　☎　(　）　－
参加料振込　振込年月日　年　月　日、　振込金額（　円）　金融機関名　（　）銀行、金庫、郵便局、(　）支店　（注）　参加料はお申し込み前にご入金の上、入金日、金額他を上記記入欄に必ずご記入下さい。
（注）　裏面の確認事項他をご記入下さい。参加誓約書の署名・捺印も漏れなくお願いします。
参加誓約書
私は、大会への参加を承認された場合、下記のことを誓約します。
１．
私は、大会主催者が設けたすべての規約、規則、指示に従います。
２．
私は、大会競技及びその付帯行事の開催中、私個人の所有品及び運動用具に対し、一切の
責任を持ちます。
３．
私は、大会競技がかなり危険な競技であることを承知しています。従って私は競技中及び付帯
行事の開催中に負傷または死亡事故が発生した場合、大会関係者に対する責任の一切を
免除します。
４．
私は、私の健康状態が良好であり、トレーニングも本大会参加に備えて十分であることを誓い
ます。さらに、私は健康診断の結果、健康であることを保証されていることも誓います。
５．
大会開催中に私が負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私に対し適切
な処置が施されることに意義ありません。
６．
私は、大会に関連する放送、テレビ放映、新聞などの報道に私の名前や写真を自由に使用
することを許可します。
７．
私は、気象状態の悪化などにより競技が中止になった場合、私が支払った参加料が返金
されないことを了承します。
大会会長　殿
２０１６年　月　日　氏名　印
２０１６年　月　日　保護者氏名　印
※大会当日、１８歳未満の方は、参加者と保護者の自筆署名・捺印をお願いします。

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