保 管 場 所 使 用 権 原 疎 明 書 面 （ 自 認 書 ）
証明申請 ・ 届出
に係る保管場所である
警察署長
土地 ・ 建物
は、私の所有であることに相違ありません。
殿
年
〒（
住
－
日
）
所
電話（
氏
備考
月
）
局
名
１
保管場所証明申請の場合は 証明申請 に、保管場所届出の場合は 届出 に○を付けて下さい。
２
土地 ・ 建物 については、どちらか当てはまる方（両方当てはまる場合は両方）に○を付けて下さい。
番
