FAX（０５３２）５３－３２００　豊橋市障害者福祉会館さくらピア　行
マンガ「障害者が避難所に来たら」購入申込み票
この度は、マンガ「障害者が避難所に来たら」をご購入ありがとうございます。
下記に必要事項をご記入いただき、さくらピアまでFAX(又はご持参)お願いいたします。
平成　年　月　日
申込日
方法
発送　・　持参
（ふりがな）
お名前
団体名
〒
ご住所
TEL
FAX
購入希望数
冊　ｘ 100円
※ 送料について
1～9冊
※本の代金と送料の合計金額を
お振込みいただきます。
200円
10～18冊 350円
19～27冊 500円
それ以上
さくらピア記入欄
合計金額
発送日
円
／
★着払いにて精算いただきます。