様式第１号（第３条関係） 平成２９年度 塩尻市放課後キッズクラブ利用許可申請書 兼 児童台帳（新規・継続） 平成 年 月 日 （あて先）塩 尻 市 長 〒 所： 住 － 保護者名： 印 放課後キッズクラブの趣旨を理解した上で、こども課及び児童館職員が利用する児童を安全に 預かるため、小学校や保育園などと必要な情報交換を行うことに同意の上、申請します。 フリガナ 生 平成 年 月 日 性 年 男・女 （ 歳） 月 別 日 ※平成29年4月1日現在の年齢 利用を希望する 児童氏名 自宅電話 連 組） 絡 携帯電話（父） 先 携帯電話（母） 小学校 学 校 名 （H29年度学年） （ 有 障害者手帳等の有無 年 ・ 無 出身の保育園・ 幼稚園 利用を希望する 平 成 キッズクラブ 期間 平成 地区名・常会 利用を希望する 施設名（クラブ名） 年 年 月 月 日から 日まで □通年利用（月額）の場合 利用を希望する 区分 □登校日（ □土曜日 時間 氏 ・ 火 □長期休業 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ） 週 日 □その他の休業日（振替休業等） □学校休業日利用（日額）の場合 □土曜日 利用を希望する 月 □長期休業 □その他の休業日（振替休業等） 迎えの予定 時間 □午後６時までの利用 □午後７時までの利用 名 続柄 生年月日 年齢 H29.4.1現在 ： 勤務先等の名称 電話番号 ｷｯｽﾞｸﾗﾌﾞ の利用 世 帯 の 状 況 （ 本 人 以 外 ） □生活保護世帯 □就学援助費受給世帯 □市町村民税の所得割非課税世帯 □ひとり親家庭 □第２子 □第３子以降 （注） 該当する□には、レ印を記入してください。 ----------------------これより以下は、記入する必要はありません---------------------- 小学校クラス担任の確認印 印 ○ ※ 市 記 載 欄 減免確認 利用料（月額・日額） 印 ○ 秘 健 連絡順位 緊 急 連 絡 先 康 調 査 票 氏 名 児童との続柄 電 話 番 号 電 話 番 号 緊急連絡先１ 緊急連絡先２ 緊急連絡先３ 種 類 医 院 名 内科 か か り つ け の 医 療 機 関 外科 眼科 整形 歯科 その他 保 険 証 種 類 国民健康保険 記号・番号 ・ 政府（組合）管掌健康保険 記号 ・その他（ ） 番号 児童の健康状態 血液型 健康状態 常用薬 療育手帳等 型（＋ －） 1 健康である 2 平常体温 病弱な面がある 3 ℃ 発達に心配がある ない ある （ ） ない ある （ ） ※療育手帳所有者、障がい者手帳所持者、特別児童扶養手当支給対象児童、 医師・児童相談所公的機関から上記児童と同等の程度を有していると認められた場合は、 「ある」に○を囲んでください ひきつけを起こしたことがある（原因及び頻度） ない ある（ ） 蜂に刺されたことがある（刺された時の年齢及び蜂の種類） ない ある（ ） 脱臼をしたことがある（脱臼をした時の年齢及び部位） ない ある（ ） 食品アレルギー（ある場合はその食品名） ない ある（ ） 薬品アレルギー（ある場合はその薬品名） ない ある（ ） その他のアレルギー ない ある（ ） その他 その他、児童館職員に知らせておきたいことなど（慢性疾患等）
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