（第１号様式） 物品等指名競争入札参加資格審査申請書 平成２７年度において、貴事務組合で行われる物品の製造請負及び売買、貸借等に係る指名競争入札 に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 平成 年 月 日 十和田地域広域事務組合 管 理 者 〒 様 － 申 請 者 (本 社 )住 所 ふ り が な 印 ○ 商号または名称 （役職） 代表者職氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメールアドレス (担当課） ふ り が な 担当者職氏名 （第２号様式） １ 経営規模等総括表 ①業種別実績高 （千円） 直前２年度分決算 年 年 業種（商品）区分 直前１年度分決算 月から 月まで 年 年 直前２ヵ年間の 月から 月まで 年間平均実績高 計 ②自己資本額 （千円） 区 払 分 込 資 本 直前決算時 合 剰余（欠損）金処分 決算後の増減額 計 額 準 備 金 ・ 積 立 金 次期繰越利益（欠損）金 計 ③経営状況 流動 流動資産 （ 千円） （％） ×１００＝ 比率 流動負債 （ ． 千円） ④営業年数等 創 業 年 月 日 休業又は転（廃）業の期間 年 月 日 ～ 年 月 現組織への変更 日 年 月 営業年数 日 年 ⑤常勤職員数 技術関係職員 (人) 事務関係職員 営業関係職員 合 計 （第３号様式－１） 営 業 内 容 等 一 覧 表 （ 次のア～ウ欄で該当する箇所に記入してください。） ２ ア 販売業・製造販売業等 種類（又は商品名） 主 要 品 名 特許の有無 ※上記の主な取扱品仕入先（下記の記入又は特約店、代理店契約締結証明書の写しでも可） 種類（又は商品名） 仕入先 仕入先所在地 取扱メーカー （第３号様式－２） イ 役務提供（業務委託、修理・点検、サービス全般） 業 ウ 務 区 分 具体的な業務内容又は有資格、登録・許可業務（資格証等の写しを添付のこと） 物品のリース、賃借業 区分 （事務用品、ＯＡ機器、土木機械等） ３ 具体的な賃借対象物品 型式・規格・特質等 直 前 ２年 間 の主 たる販 売 ・業 務 請 負 実 績 （ 官 公 庁 関 係 ） 販売・業務請負内容 ※別添提出（形式自由）でも可 発 注 者 発注金額 履行（業務完了）日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 （第４号様式）（本社代表者から支店・営業所等の長等に委任しない場合に使用） 使 用 印 鑑 届 次の印鑑は、入札及び見積りに参加し、契約の締結並びに代金の請求、受領のために使用します ので、届出します。 使用印 平成 年 月 社 印 実 印 日 本社所在地 申請者 商号または名称 代表者氏名 印 （第５号様式）（本社代表者から支店・営業所等の長等に委任する場合に使用） 委 任 状 平成 十和田地域広域事務組合 管 理 者 年 月 日 様 本社所在地 委任者商号または名称 印 代表者氏名 私は、下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 記 １ 委任期間 平成２７年度物品等指名競争入札参加資格の有効期間中 ２ 委任事項 (1)入札及び見積りに関すること。 (2)契約の締結に関すること。 (3)契約代金の請求に関すること。 (4)契約代金を受領に関すること。 (5)復代理人の選任に関すること。 (6)その他 （ ３ 代理人（受任者）に係る事項 住 所 名 称 代表者職氏名 〒 － （役職） 電話番号 Ｅメールアドレス ４ 代理人（受任者）の使用する印鑑 ＦＡＸ番号 ） 財 務 諸 表 （任意様式で提出可） １ 貸借対照表 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで （千円） 資 産 の 部 流動資産 負 債 の 部 流動負債 現 金 支払手形 預 金 買 掛 金 受取手形 短期借入金 売 掛 金 未 払 金 原 材 料 未払費用 仕 掛 品 預 り 金 製品･商品 貯 蔵 品 流動負債の計 固定負債 長期借入金 流動資産の計 固定資産 土 その他の負債 固定負債の計 地 負債の計 有形固定資産 資 本 の 部 無形固定資産 資 本 金 投 法定準備金 資 等 諸積立金 固定資産の計 繰延勘定 繰 越 金 当期利益金 繰越損失金 当期損失金 資本の計 資産の計 負債及び資本計 ２ 損益計算書 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで （千円） 借 方 期首商品棚卸高 売 当期商品純仕入高 上 小 計 貸 純 売 上 高 方 商 品 売 上 高 戻り高及び値引 差引純売上高 原 期末商品棚卸高 営業外収益 差引売上原 価 剰余金の処分が決定した場合社内留保額 価 役員給料手当 一 般 管 理 費 及 び 販 売 費 円 人 件 費 販売員事務員 給 料 手 当 摘 そ の 他 の 人 件 費 減 価 償 却 費 そ の 他 要 計 営業外費用 当期純利益 借方合計 当期純損失 貸方合計
© Copyright 2024 Paperzz
