様式第1号(第4条関係)
平成
山県市長
年
月
日
様
住
所
請求者名 氏
名
印
連絡先
TEL
ボイラー・温水器等故障修理補償金請求書
請求金額
住
所
修理業者名 氏
名
印
修理交換補償明細
連絡先
TEL
型
式
給湯機器名
円
故障箇所
補償部品名及び修
理作業内容
故障原因
振込先金融機関
金 融 機 関 名
本店
ふりがな
口 座 番号
普通 ・ 当座
No.
添付書類
修理写真(故障箇所・修理日時看板に明示)
請求書、領収書の写し
領収書写し添付場所
口 座名 義 人
・
支店
備
考