戸籍証明請求書 ① 何が何通必要です か ※ ① ～ ④ の 順 に 太 枠 の 中 を 書 き 、 本 人 確 認 書 類 （ 免 許 証 等 ） と と も に 窓 口 に お 出 し く だ さ い 謄 本 全部事項証明 戸 籍 抄 本 個人事項証明 謄 本 除 籍 全部事項証明 改製原戸籍 抄 本 個人事項証明 450円： 附 票 全部 （現・除） 一部 350円： 月 日 最近、戸籍の届出をされた方はお申し出ください 戸籍 350円： 通 記載事項証明 件 除籍 450円： 戸籍 450円： 通 一部事項証明 通 除籍 750円： 350円： 通 受 理 証 明 通 1400円： 通 届書記載・不在籍・埋火葬 350円： 通 450円： 750円： 750円： 通 身 分 証 明 通 350円： 350円： 通 記 載 例 注 意 ● 偽 り そ の 他 不 正 の 手 段 に ② どなたの証明が必要です か 本 籍 札幌市 区 よ り 交 フリガナ 明治・大正・昭和・平成 筆頭者氏名 受 年 月 日生 （戸籍のはじめに 書かれている人） け た と フリガナ 必要な方の 謄本・全部事項 証明の場合不 氏名 要です き 年 月 日生 ③ 使う 方はどなたです か 年 月 日生 年 月 日生 上記②の方が使う場合も必ずお書きください 住所 Tel（ フリガナ 氏名 ） 印 十 万 円 以 下 の 罰 処 せ 使用目的を具体的にお書きください 本人 ・夫 ・妻 ・子 父 ・母 ・孫 ・祖父母 は 三 金 に 本人が署名した場合は、押印不要です ②の方との関 係に○をつけ てください 付 を ら れ ま その他 す （関係 ） （ 戸 籍 ④ 来た方はどなたです か 上記③の方と同じであれば記載は不要です 住所 フリガナ 印 氏名 Tel（ ） 使う方との関係 法 第 百 三 十 三 条 ） ※ 本 人 ・ 配 偶 者 ・ 直 系 尊 属 ・ 直 系 卑 属 以 外 の 方 が 窓 口 に 来 た 場 合 は 、 原 則 と し て 委 任 状 が 必 要 で す 戸籍証明請求書 ① 何が何通必要ですか ※ ① ～ ④ の 順 に 太 枠 の 中 を 書 き 、 本 人 確 認 書 類 附 票 全部 （現・除） 一部 350円： （ 免 許 証 等 ） と と も に 窓 口 に お 出 し く だ さ い 合計金額 ． ． ． ． 区 750円： 750円： 通 身 分 証 明 通 350円： 350円： 通 注 意 ● 偽 り そ の 他 不 正 の 段 本 籍 に 札幌市 中央 区 北１条西２丁目１番地１ よ り 交 サッポロ タロウ フリガナ 筆頭者氏名 明治・大正・昭和・平成 札 幌 太 郎 （戸籍のはじめに 受 １３ 年 ３月 ３日生 書かれている人） 必要な方の 謄本・全部事項 証明の場合不 氏名 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 ③ 使う方はどなたですか 上記②の方が使う場合も必ずお書きください 住所 札幌市中央区北１条西２丁目１番１号 フリガナ サッポロ タロウ Tel（ ０１１ ） 札 幌 氏名 札 幌 太 郎 １２３－４５６７ 印 本人が署名した場合は、押印不要です ②の方との関 係に○をつけ てください け た と き フリガナ 要です 付 を 使用目的を具体的にお書きください 本人 ・夫 ・妻 ・子 父 ・母 ・孫 ・祖父母 は 三 十 万 円 以 下 の 罰 金 に 処 せ ら れ ま その他 す （関係 ） （ 戸 籍 ④ 来た方はどなたですか 上記③の方と同じであれば記載は不要です 住所 フリガナ 印 氏名 Tel（ ） 使う方との関係 法 第 百 三 十 三 条 ） ※ 本 人 ・ 配 偶 者 ・ 直 系 尊 属 ・ 直 系 卑 属 以 外 の 方 が 窓 口 に 来 た 場 合 は 、 原 則 と し て 委 任 状 が 必 要 で す 本人が署名した場合は、押印不要です ２点 健康保険証・介護保険証・年金手帳・年金証書・身分証明書（ ） 除籍・改製原 （ 昭 ・ 平 ） 届出（出・死・婚・離・ ） 450円： 手 １点 個人番号カード（写真付）・運転免許証・パスポート・身体障害者手帳（ ） 権限確認 委・社・謄・登記・保・他（ ）確 受付区 450円： ② どなたの証明が必要ですか 本人が署名した場合は、押印不要です 本人確認 謄 本 全部事項証明 抄 本 個人事項証明 謄 本 除 籍 全部事項証明 改製原戸籍 抄 本 個人事項証明 戸 籍 ４ 月 １ 日 最近、戸籍の届出をされた方はお申し出ください 戸籍 350円： 1 通 記載事項証明 件 除籍 450円： 戸籍 450円： 一部事項証明 通 通 除籍 750円： 350円： 通 受 理 証 明 通 1400円： 通 届書記載・不在籍・埋火葬 350円： 通 350 ･ 450 ・ 750 本人確認 １点 個人番号カード（写真付）・運転免許証・パスポート・身体障害者手帳（ ） ２点 健康保険証・介護保険証・年金手帳・年金証書・身分証明書（ ） 合計金額 権限確認 委・社・謄・登記・保・他（ ）確 円 受 付 除籍・改製原 （ 昭 ・ 平 ） 届出（出・死・婚・離・ ） 受付区 ． ． ． ． 区 350 ･ 450 ・ 750 円 受 付
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