終身医療保障制度 保険料送付状
日 本 自 動 車 整 備 商 工 組 合 連 合 会
御中
一般財団法人 全 国 中 小 企 業 共 済 財 団
県 コード
提 出日 窓口
年 月 日
担当者
印
関係書類を添えて下記のとおり送付いたします。
通常月
Aグループ
4
7
10
1
Bグループ
5
8
11
2
Cグループ
6
9
12
3
部 数
人 数
途中月
部
人
②脱 退(死亡含む)
部
人
〈保険証券〉
7・8
10・11 ／末
Bグループ
2・3
5・6
8・9
11・12 ／末
Cグループ
3・4
6・7
9・10
12・1 ／末
部 数
部
円
④前期未収・回収分
人
円
部
人
⑧現金加入（ ／１）
部
人
〈保険証券〉
部
円
※途中月の加入とは、
加入サイクル時以前に加入申込書を受付する場合の事を言い、
あくまでも
加入時期は、
通常サイクルどおりとなります。
合 計
円
部
（振込日 月 日）
途中月預かり分
円
（現金加入）
部
円
※保険料は、
当該月前日までにまとめてご送金ください。
※25日までに当会に到着した場合に限り、
当該月の末日を脱退日とする。
■添付帳票類
・預金口座振替申込書 部
・変更／訂正通知書 部
※保険料は、
当該月前日までにまとめてご送金ください。
追加事業所
人
⑦初回口振（ ／１）
人
合 計
加入受付
の締切日
保険料（3ヵ月分）
＊脱退（死亡含む）の場合には、
保険証券の添付が必要となります。
人
新規事業所
人 数
部
③直 納(継続分)
※③は共済掛金（保険料）請求一覧表を参照
⑤は第2回目振替不能明細表を参照
4・5
⑥脱 退(死亡含む)
＊脱退（死亡含む）の場合には、
保険証券の添付が必要となります。
部
1・2
保険料（3ヵ月分）
①初回口振（ ／１）
⑤振替不能脱退(遡及)
Aグループ
（振込日 月 日）
初回口振
加入日3ヶ月前の25日
現金加入
加入日2ヶ月前の25日
初回口振
加入日2ヶ月前の25日
・その他 部
・証券紛失・死亡に伴う添付書類（ ） 部
通信欄
2015.06（E）