様式１
平成 28 年
大槌町長
月
日
様
所在地
会社名
代表者
印
○
プ ロ ポ ー ザ ル 参 加 申 込 書
プロポーザルについて、下記のとおり参加申込みします。
記
１．業 務 名
２．入札参加資格
（仮称）御社地エリア復興拠点施設展示等企画業務
大槌町における指名競争入札参加資格者名簿に登録
あり ・ なし
３．添付書類
ア 公募型プロポーザル方式業務委託参加申込書（本書）
（１部）
イ 会社概要書(１部)
ウ 業務実績書（1 部）
エ 配置予定者の経歴等（１部）
オ 暴力団排除誓約書(１部)
【連絡先】
所 属
氏 名
電話番号
FAX 番号
E-mail
※ 共同体による参加の場合は、代表機関、構成員ごとの情報（住所、商号又は名称、代表者氏
名、連絡先及び代表機関）について、別紙（様式任意）に記載のうえ添付すること。また、併
せて当該共同体に係る規約等を添付すること。
※ 委託契約候補者として選定された後、契約締結時までに共同体を組織する計画である場合に
は、代表機関、予定構成員ごとの情報（住所、商号又は名称、代表者氏名、連絡先）及び共同
体組織時期について、別紙（様式任意）に記載のうえ添付すること。
様式２
会社概要書
会社名
所在地
代表者
資本金
創立年
千円
従業員数
主な事業概要
支店等の拠点
※営業拠点であることを証明する資料（法人登記事項証明書の写し又は営業証明書等の写し）
を添付すること（大学等研究機関の場合は不要）
。
上記に記入の上、パンフレット等会社の概要がわかるものを添付してください。
様式３
平成 28 年
月
日
岩手県暴力団排除条例第６条の規定に基づく誓約書
（（仮称）御社地エリア復興拠点施設展示等企画業務）
大槌町長
様
所在地
会社名
代表者
誓
約
印
○
書
平成２８年 月
日付けで公告のありました（仮称）御社地エリア復興拠点施設展示等計画
企画業務について、入札説明書を熟読した上で下記のとおり誓約します。
記
競争の導入による公共サービスの改革に関する法律（平成 18 年法律第 51 号。以下「法」と
いう。
）第 15 条において準用する第 10 条各号のいずれにも該当しないこと及び暴力団又は暴
力団関係者を再委託先としないことを誓約します。
岩手県暴力団排除条例第６条の規定に関し、記載の当社および当社の役員等（法人に係る登
記事項証明書「商業登記簿謄本」の役員に関する全ての者）について暴力団または暴力団員もし
くは暴力団員と密接な関係を有する者であるか否かを岩手県釜石警察署及び全国の都道府県警
に照会することに同意します。
また、暴力団排除に関する欠格事由（岩手県暴力団排除条例参照）について大槌町が別に定
める手続により行う警察庁への意見聴取に協力することを誓約します。なお、警察庁への意見
聴取の結果、暴力団排除に関する欠格事由に該当するとされたときは、競争参加資格の確認を
受けた後であっても競争参加資格を満たさない者とされることに異存ありません。また、大槌
町が行う警察庁への意見聴取に協力しなかったときは、入札に関する条件に違反するものとし
て入札無効とされることに異存ありません。
（注１）設計共同体の場合は、設計共同体名及び各構成員の連名で作成すること。
（参考）暴力団関関係者：暴力団の構成員及び暴力団に自発的に資金、便宜を供与する等協
力し又は暴力団若しくは暴力団構成員を利用する等、これと交わりを持つ者をいう。
様式４
業務実績書
会社名
企業の業務実績
業務分類
業務名
発注機関
契約金額
履行期間
業務概要
技術的特徴
業務分類
業務名
発注機関
契約金額
履行期間
業務概要
技術的特徴
業務分類
業務名
発注機関
契約金額
履行期間
業務概要
技術的特徴
応募した業務と同種の業務実績
業務分類
業務名
発注機関
契約金額
履行期間
業務概要
技術的特徴
※実績については、平成 24 年 4 月 1 日から平成 28 年 3 月 31 日までの間に完了した実績を
記入してください。
※上記実績に関連する契約書の写し、特記仕様書等を添付してください。
様式５
実施体制
会社名
企画提案書に書かれた事業および展示の設計・施工まで一貫して行う際の実施体制を記入し
てください。
配置を予定している全員を記入してください。
担当する業務内容及び役割欄は、適宜加筆修正してください。
管理技術者の手持ち業務一覧表を提出してください。
業務責任者は、ひとつの業務の主任技術者と兼ねることを妨げないものとします。
様式６
配置予定担当者の経歴等
１．氏
名
２．本 籍 地
３．現 住 所
４．生年月日
５．学
歴（最終学歴）
６．雇用年月日
７．資
年
月
日
格（法令による免許及び登録番号）
８．業務経験（平成 20 年度以降に完了した業務に限る。
）
委託業務名
業務場所
最終委託額
発
税込
千円（税抜
注 者
委託期間
千円）
従事役職
平成
年
月
日
～
平成
年
月
委託業務概要
添付資料名
注１）記入に際しては、１件当たり本様式１枚とし、記載した業務に係る契約書類（契約書、仕様書等）の写しを添付すること。
注２）資格、雇用関係（例：資格免状等の写し、雇用関係を証明できる健康保険証の写しなど）及び業務経験（記した業務に係
る契約書類（仕様書）の写し等）等を確認できる書類
日
様式７
（仮称）御社地エリア復興拠点施設展示等企画業務企画提案書
１
所
在 地
会
社 名
代
表 者
企画提案
Ｐ．
２
スケジュール
Ｐ．
３
実施体制
Ｐ．
４
配置予定者の経歴等
Ｐ．
５
業務実績書
Ｐ．
６
参考見積書
Ｐ．
７
参考見積書内訳
Ｐ．
様式８
参
考
見
積
書
業務委託名 （仮称）御社地エリア復興拠点施設展示等企画業務
百万
千
円
金額
上記の件について、日本国の法令及び大槌町財政規則を遵守し、仕様書等熟知
のうえ、上記の金額とします。
平成 28 年
月
日
大 槌 町 長
見積者
住
会
代
※注意
(1)
様
所
社
表
名
者
金額は訂正しないこと。
(2) 記載する金額は、契約金額の 108 分の 100 に相当する金額とすること。
(3)
上記記載の金額と参考業務内訳書の合計金額は必ず一致させること。
印
○