鉄筋コンクリート用棒鋼試験申込書 受 付 番 号 工試第Ｓ− 受 付 号 日 平成 年 月 日 一般財団法人建材試験センター 西日本試験所長 殿 依 所在地 頼 者 法人名 持 参 所在地： 者 法人名： 請求先 電話番号 - - ＦＡＸ番号 - - 電話番号： - - 上記依頼者の承諾を受け依頼手続きを代行します。 担当者： 印 ＦＡＸ番号： 依頼者 ・ 持参者 ・ その他（ ） 下記のとおり試験を依頼します。 工事名称 継手の種類 圧接 ・ 溶接（ ） ・ 生材 ・ その他（ ） 呼び名 種類の記号 引張本数 曲げ本数 単位質量 特記事項 。 ◎ 太 枠 内 の み ご 記 入 く だ さ い 報告書部数 部 （無記入の場合は１部発行） 試験体返還 報告書の送付 不要 ・ 要（送付先：依頼者） ・ 要（送付先：持参者） 呼び名 番号 種類の記号 引張 曲げ 単位質量 報告書 合計 直径 ㎜ 降伏点 MPa kN 円 円 円 円 円 円 不要 ・ 要→ 月 日 時 分（事前にご確認ください） 引 張 試 験 引張強さ 伸び MPa mm kN % 請求方法 現金 ・ 未収 備考 立会試験 不要 ・ 要 破断 箇所 特記事項 曲げ試験 1MPa=1N/㎟ 室長 受付 試験日 試験実施者 試験体確認 ／ ●これにより取得した個人情報は、試験事業の実施並びに性能評価、システム審査、標準化及び証明事業に関する情報をお知らせ するために使用致し、第三者への開示を行わないなど個人情報保護法に則った適正な管理を行ってまいります。
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