応急処置訓練実施計画書
平成 年 月 日 河内長野市消防署長 様
申込者
氏名
連絡先（ＴＥＬ）
１．心肺蘇生法 □成人 □小児 □乳児 □ＡＥＤの使い方
２．その他 □骨折処置 □止血処置 □異物除去 □やけど処置
訓練内容
３．上記以外（自由記入）
参加人員
実施日時
男
名
女
名称
体
所在地
名
電話番号
計
名
平成 年 月 日 （ ） 時 分 ∼ 時 分 実施場所
団
名
受付欄
備考
指導員
１．希望する訓練内容をチェック、または記入してください。
２．太枠内は記入しないでください。
３．事前に消防署救急担当と調整し、提出してください。