証明書発行申請用紙 年 月 日 フリガナ 氏 名 ※卒業後に氏名を変更さ れた方のみ記入 フリガナ 旧姓： ※各証明書は原則として本学卒業・修了時の氏名での発行となります。 新姓の併記を希望される方は、右記□にレ点をご記入ください。 □希望する ローマ字氏名 （英文証明書の場合） 生 年 月 日 (旧姓： ) ※英文証明書の発行をご希望の方のみ記入 Ｓ・Ｈ・西暦 年 月 日生 入 学 年 月 Ｓ・Ｈ 年 月 入学・編入学 卒 業 年 月 Ｓ・Ｈ 年 月 卒業・修了・退学 学 籍 番 号 ※いずれかに○ ※不明な場合は、「不明」とご記入ください。 研究科 学 部 所 属 コース 専 攻 学科 〒 現 住 所 電 話 番 号 使 用 目 的 受 取 方 法 自宅： 携帯： 就職 ・ 進学 ・ その他（ ） 資格取得【一級建築士試験/二級・木造建築士試験/保育士試験/その他（ ）】 窓口 ・ 普通郵便 ・ 速達郵便 ・ ＥＭＳ（国際スピード郵便） ※申請書に記入していただいた情報は証明書発行時の確認のみに使用します。 証明書名 １部代金 和文 英文 部数 単位修得成績証明書 部 200円 1000円 卒 部 200円 1000円 修 業 了 証 証 明 明 書 書 部 200円 1000円 在籍証明書（退学・休学等） 部 300円（和文） その他（所定用紙） 部 300円（和文） 証明書名 部数 １部代金 教員免許状取得証明書 部 家庭・美術 各200円 工芸・英語 （和文） 学 芸 員 資 格取 得証 明書 図書館司書資格取得証明書 部 部 200円（和文） 200円（和文） 課 程 修 了 証 明 書 部 一 ・ 二 級 建築 士受 験資 格 取 得 証 明 書 部 認定健康心理士 認定心理士 日本語教員養成 児童英語教員養成 各200円 （和文） 200円（和文） ※その他及び、上記以外の証明書を希望する場合は事前に各キャンパスにお問い合わせください。 ※単位修得成績証明書・卒業証明書・修了証明書を希望する場合は金額に○をしてください。 ※身分証明書（運転免許証・健康保険証等）のコピーを添付してください。 返信用切手料金の目安 証明書１～２通 ８２円 お急ぎの場合は、速達料金の切手をご用意ください。（左記金額＋２８０円） 証明書３～６通 ９２円 海外の場合は、郵便事故を防ぐためＥＭＳを利用しています。 証明書７～10通 １４０円 （20通まで･･･アジア：900円、北米・オセアニア：1200円、ヨーロッパ：1500円） ※証明書代金・返信用送料は、郵便切手でお釣りのないようにご用意ください。 海外から申請される場合は、国際返信切手券をご用意ください。 文化学園大学・文化学園大学短期大学部 （新都心キャンパス）教務部教務課 ＴＥＬ０３－３２９９－２３０５～７ （小 平キャンパス）教務部教学課 ＴＥＬ０４２－３２７－８８８４～５ ※事務記入欄 受付 発行
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