映像ソフト録音利用明細書（新譜用）
利用者コード
許 諾 番 号
新譜用
映像ソフト
種 目
お申込日 200
Ｒ1
4
Ｒ2
4
（映画） （音楽）
H:VCD
申請回数 種別 A:VHS
B:ベータ i
:CD-ROM
C:LD
K:DVD
0 01
E:8ミリ Z:その他（
フリ
ガナ
タイトル
）
製 造 数
小売価格
（消費税抜き）
円
日
※再製品化の場合は旧製品について記載して下さい。
ビデオグラム製作者名
種別
製 品 番 号
有・無
※ 劇場用またはテレビ番組用のものをビデオ化
する場合は、下記事項を必ず記入して下さい。
備 考 ①
製 作 会 社 名：
製 作 国：
公開、放映年月：
ＦＡＸ
ご担当者名
番号
/
総再生時間（分） 基本使用料 基本 計算 最無 Ｌ
円
〒
収録
No．
02．カラオケ 06．テレビ番組用アニメ 10．教育・教養 30．その他
03．劇場用映画
07．オリジナル映画 11．企業・PR
04．劇場用アニメ 08．オリジナルアニメ 12．ゲームソフト
ご 住 所
Ｔ Ｅ Ｌ
年 月 日
内容 01．音楽 05．ドラマ･演劇 09．趣味・娯楽 13．オペラ・バレエ
製 品 番 号
用途 01．
発売または頒布年月日
市販用
02．
業務用
年
月
09．
その他 2 0 0
お申込者
JASRAC
機械処理用
交付票番号
回 付 月
回数
１分単価指定額
S
M
ビデオ ゲーム
200
作 品 名
Ｍ
申 込 受 付 年 月 日
年
作詞者名（訳詞者名）
月
日
作曲者名（編曲者名）
備 考 ②
200
年
CD-ROM
月
音楽出版者名
収録時間
基 識 直 （映画題名）
基本使用料指定額
済 別 払 作品コード／キューシートコード 指定複製使用料／指定レート
円
1
分
円
秒
銭
Ｌ
円
2
円
銭
Ｌ
円
3
Ｌ
円
銭
円
4
円
銭
Ｌ
円
5
円
銭
Ｌ
社団
法人日本音楽著作権協会