海津市自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出事業
貸出・返却チェック表
記入例
確認済みで「○」を記入
№ チェック項目
貸出時
① AED の機種・管理番号（
FRｘ
№１
）
○
② 収納ケース
○
③ ＡＥＤ本体（本体のキズ・ねじの緩み・コネクター等）
○
「電源ボタン」で電源が入る
④ ＡＥＤのインジゲーター・
○
⑤ 電極パッド組数（予備を含めた未開封数も含む）
返却時
２組
⑥ 小児キー（１）
○
（ｶﾞｰｾﾞ 2）（感染防止手袋 2）
⑦ 付属品（ｷｭｰﾏｽｸ 2）
○
⑧ ｸｲｯｸ ﾘﾌｧｲｱﾝｽ ｶﾞｲﾄﾞ（１）
○
組
特記事項
海津市自動体外式除細動器（AED）貸出要綱及び上記 AED の貸出時チェック表の
確認をしましたので、AED を借用します。
借用者氏名：
海津太郎
立会職員名
加藤幹雄
借用年月日：平成２２年７月１日
上記 AED の返却時チェック表の確認をしましたので、AED を返却します。
返却者氏名：
返却年月日：平成
お問合せ
海津市消防本部
立会職員名
年
救急課
月
日
ＴＥＬ
０５８４－５３－０１１９
海津市自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出事業
貸出・返却チェック表
確認済みで「○」を記入
№ チェック項目
① AED の機種・管理番号（
貸出時
返却時
組
組
）
② 収納ケース
③ ＡＥＤ本体（本体のキズ・ねじの緩み・コネクター等）
「電源ボタン」で電源が入る
④ ＡＥＤのインジゲーター・
⑤ 電極パッド組数（予備を含めた未開封数も含む）
⑥ 小児キー（１）
⑦ 付属品 ｷｭｰﾏｽｸ・ｶﾞｰｾﾞ・感染防止手袋
（各２）
⑧ ｸｲｯｸ ﾘﾌｧｲｱﾝｽ ｶﾞｲﾄﾞ（１）
特記事項
海津市自動体外式除細動器（AED）貸出要綱及び上記 AED の貸出時チェック表の
確認をしましたので、AED を借用します。
借用者氏名：
立会職員名
借用年月日：
上記 AED の返却時チェック表の確認をしましたので、AED を返却します。
返却者氏名：
返却年月日：平成
お問合せ
海津市消防本部
立会職員名
年
救急課
月
日
ＴＥＬ
０５８４－５３－０１１９